Felçli hastalarda yutma güçlüğü olabilir. İnme geçiren hastaların yarısından fazlasında yutma bozukluğu (disfaji) görülebilir. Eğer doğru tanı ve tedavi almazsa bu sorun hastalarda beslenme yetersizliği, akciğer enfeksiyonu (pnömoni) ve yaşam kalitesinde düşüşe neden olabilir. Disfajili hastalar yemek yemekten zevk alamayabilir, yeme sırasında endişe ya da panik hissedebilir (1).
Disfaji nedir?
İnmeli hastalarda yutma güçlüğünün ifadesi olan disfaji terimi, yudum veya lokmaların ağızdan yutak ve yemek borusuna geçişindeki sorunu anlatır. Disfajinin direkt sonucu sıvı ya da katı gıdaların soluk borusu ve oradan da akciğere geçmesidir. Yani disfajinin gayet objektif bir tanımı mevcuttur (2).
Aspirasyon nedir?
Yutma sırasında yiyeceklerin yemek borusuna ilerleme yerine ses tellerinin aşağısına inip soluk borusuna (trakea) kaçmasına aspirasyon denir. Besinler nefes borusundan akciğerlere ilerler ve burada enfeksiyona (aspirasyon pnömonisi) neden olabilir. Normal kişilerde aspirasyon olduğunda hemen öksürük refleksi devreye girer, öksürme yoluyla soluk borusuna giren yiyecekler çıkartılır. Fakat inmeli hastalarda duyu azalmış olabilir ve öksürük refleksi gerektiği gibi çalışmayabilir. Bu nedenle, sıvı ya da katı besinler hasta hiç hissetmeden akciğere kaçabilir. Buna sessiz aspirasyon denir. Disfaji, yani felçli hastada yutma güçlüğü olması aspirasyon riskini 7 kat arttırır ve bu da ölüm riskini yükseltir.
Kimlerde görülür? Neden olur?
İnmeden sonra felçli hastalarda yutma güçlüğü (disfaji) %23-50 oranında görülür.
Yutma işlevi için ağızdaki sıvı veya katı gıdalar burun, soluk borusu ve akciğerlere kaçmaksızın yemek borusu ve mideye ulaşabilmelidir. Ağızda lokma veya yudum hazırlanır, dil tarafından yutağa itilir, yutak kasları bunu yemek borusunun üst kısmına taşır ve yemek borusu kasılma ve gevşemelerle aşağı mideye ulaştırır. Özellikle yutaktan yemek borusuna geçiş sırasında duyu hissinde azalma ve kaslarda koordinasyonsuzluk sonucu felçli hastalarda soluk borusuna kaçış olabilir.
Yutma işlevi için sinir sisteminde beyin kabuğu, derin beyin çekirdekleri, beyin sapı, beyincik, kafa sinirleri gibi yapıların düzgün çalışması gerekir.
Yutma ile ilgili vücudumuzun orta hattında yer alan kaslar beyinde asimetrik olarak temsil edilir. Yani bir beyin yarım küresi yutma işlevi açısından diğerine göre daha baskındır (3). Baskın beyin bölgesinin hasarlandığı inmelerde disfaji gelişebilir. İyileşme sırasında baskın olmayan hasarlanmamış beyin yarı küresinde yutma ile ilgili kısımda uyumsal değişiklikler olur ve kişi böylece yutma becerisini yeniden kazanabilir (2).
Hangi şikayetlere yol açar, nasıl tanınır?
Tanının ilk adımı olarak hekim hastanın yutma fonksiyonunu yatak başında değerlendirir. Yatak başı değerlendirmesi için bazı standardize testler de mevcuttur. Hastaya küçük hacimde katı yiyecek veya su verilir ve disfaji veya aspirasyon belirtilerine bakılır. Sıvının ağızdan dışarı kaçması, kasların koordinasyonunun kötü olması, yüz kaslarında güçsüzlük, yutak veya gırtlağın yukarı kalkmasında gecikme, öksürme ve boğazı temizleme belirtileri, nefessiz kalma, yutma sonrası ses kalitesinde değişiklikler gibi yönlerden değerlendirme yapılır. Öğürme refleksi (gag refleksi) değerlendirilir. KOAH gibi akciğer hastalıklarında bazen yutma mekanizması sağlam olsa da, kişi yutma süresinde nefessiz kalamadığı için aspirasyon gelişebilir. Eğer değerlendirmeler sonucu kişinin güvenle yutamadığı görülürse, daha ileri tetkikler yapılana dek ağızdan beslenmesine izin verilmez. Burundan mideye ulaşan bir tüp (nazogastrik tüp) yerleştirilir; su ve besinler buradan verilir.
Disfaji için yapılan tanı testleri nelerdir?
Videofloroskopi (VFS)
Yutma bozukluklarının tanısında altın standart videofloroskopi’dir. Baryum denilen röntgen ışınlarını geçirmeyen madde içeren sıvı veya değişik kıvamda lokmalar verilerek aynı anda video olarak röntgen çekimi yapılır. Böylece anatomik yapılarla beraber lokmanın yutma sırasındaki davranışı doğrudan gözlenir ve disfaji olup olmadığı ve hangi aşamada hangi nedenden ötürü olduğu anlaşılır. Bu test 10-15 dakika zaman alır. Test sırasında hasta için hangi kıvamdaki gıdaların güvenli olduğu, yutma sırasında hangi pozisyon ve manevraların kişi için daha yararlı olabileceği de değerlendirilir. Testin dezavantajları ise düşük doz da olsa hastaya radyasyon verilmesi, baryumun kıvamının normal gıdalardan farklı olması, ideal koşullarda yapılan bu testin hastanın gün içindeki performansını tam olarak yansıtmama ihtimalidir.
Fiberoptik endoskopik değerlendirme (FEES)
Burundan yumuşak damağa ilerletilen bir fiberoskopik kablo ile yutak ve gırtlağın yutma sırasındaki hareketleri doğrudan izlenebilir. Radyasyon verilmez ve çeşitli gıdalar hastada denenebilir. Anatomik değerlendirme yanında duyu testi de yapılabilir. Gerektiğince tekrarı yapılabilir. Ancak yutma sırasında yutak kasları kamerayı kapatabildiğinden aspirasyon direkt olarak gözlenemeyebilir ve bu teknik ağız içi kontrol hakkında bilgi vermez.
Yutma bozukluğu düzelir mi?
Klinik olarak disfajinin düzelmesi sıkça görülür, günler ya da haftalar içinde felçli hastalarda yutma güçlüğü azalabilir. Akut dönemde %50 olan inme sonrası disfaji sıklığı 6 ay sonunda %11-13’e düşer (4). Eğer kısa sürede yutma bozukluğunun düzelme işaretleri yoksa perkütan endoskopik gastrostomi (PEG; karın cildinden mideye ulaşan bir delik oluşturulması) ile beslenme sağlanabilir. Fakat PEG açılması yutma fonksiyonunun düzelmeyeceği anlamına gelmez; bu hastaların 3’te 1’inde yutma düzelerek PEG ihtiyacı ortadan kalkabilir (5).
Fizik tedavisi nasıl olur?
Yutma rehabilitasyonunda ağız ve yutaktaki kasların yutma fonksiyonu için eş güdümlü çalışmasını sağlamaya yönelik egzersizler uygulanır. Kaybedilen fonksiyonlara yönelik değişik telafi edici teknikler denenebilir. Başı bir yana döndürerek hava yolunun korunması arttırılabilir. Sıvılar küçük yudumlarla alınabilir, böylece dilin iyi kontrol edilememesine bağlı soluk borusuna sıvı kaçışı önlenebilir. Bazen yenilen ve içilen gıdaların kıvamının değiştirilmesi gerekebilir. Hasta yiyecekleri çiğnemekte zorlanabilir, püre haline getirmek gerekebilir. İnmeden hemen sonraki dönemlerde kıvamı arttırılmamış sıvıları yutmak daha zor olabilir. Sıvılar çok hızlı hareket ettiğinden soluk borusuna giden yolu hasta zamanında kapatamayabilir ve aspirasyon olabilir. Kıvam arttırıcı ürünler ile sıvılar daha yoğun hale gelir ve yavaş hareket eder.
Felçli hastalarda yutma güçlüğü için genel önlemler: Yeme içme sırasında dik bir şekilde oturmak, küçük lokma ve yudumlar almak, acele etmemek, ağız içindeki tüm yiyeceklerin yutulduğundan emin olmak.
Referanslar
- Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P. Social and psychological burden of dysphagia: Its impact on diagnosis and treatment. Dysphagia. 2002;17(2):139–146.
- Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgraduate Medical Journal. 2006;82(968):383-391. doi:10.1136/pgmj.2005.043281.
- Hamdy S, Aziz Q, Rothwell J C. et al. The cortical topography of human swallowing musculature in health and disease. Nat Med 199621217–1224.
- Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing function after stroke: Prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke. 1999;30(4):744–748.
- James A, Kapur K, Hawthorne A B. Long‐term outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagic stroke. Age Ageing 199827671–676.