Yutma bozuklukları inme sonucu felç geçirmiş veya travmaya bağlı beyin hasarı gelişmiş hastaların önemli bir bölümünü etkiler. Yutma güçlüğü nedeniyle akciğerlere gıda kaçışı ve enfeksiyon riski oluştuğu gibi hasta alması gereken kaloride beslenemeyebilir. Beslenme yetersizliği ve susuz kalma (dehidratasyon) gelişebilir. Bunlar önlenebilir risklerdir. Felçli hastaların yutma fonksiyonlarının değerlendirilmesi büyük önem taşır. Yutma bozukluğu değerlendirmesi inme geçirmiş hasta için mümkün olduğunca erken (ilk günden başlayarak) yapılır. Yutma güçlüğü belirlenen felçli hastalarda bu durumun uzun süreceği öngörüldüğünde genelde mideden tüp ile beslenme yani PEG tüpü ile beslenme yöntemi uygulanır.
Nazogastrik tüp vs PEG tüpü ile beslenme
Yutma bozukluğu olan hastalarda beslenme iki yolla sağlanabilir. Burundan mideye ulaşan hortum (nazogastrik tüp) kullanılabilir ya da karın cildi üzerine mideye ulaşan bir açıklık (gastrostomi) oluşturularak buradan tüp ile beslenme yapılabilir. İki yol da sıvı kıvamdaki besin veya ilaçların mideye direkt olarak ulaştırılmasını sağlar. İki yöntemin de kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır.
Nazogastrik tüp yani burundan girilerek mideye kadar ilerletilen tüpün yerleştirilmesi kolaydır. Ancak tüp hastaya rahatsızlık verebilir, kötü görünür ve sık aralıklarla (tüpün tipine göre 10-28 günde bir) değiştirilmesi gerekir. Nazogastrik tüp yutma rehabilitasyonuna engel olmaz, bu nedenle yutma rehabilitasyonu erken dönemden itibaren başlanır.
Gastrostomi tüpleri ameliyatla, girişimsel radyoloji yöntemleri ile veya endoskopik olarak açılabilir. Felçli hastalarda mideye açılan bir delik oluşturmak için perkütan endoskopi yöntemi kullanılır.
Perkütan endoskopik gastrostomi ya da kısa adı ile PEG, karın cildinden mideye ulaşan plastik bir tüptür. PEG tüpü yutma fonksiyonu bozulmuş kişilerin beslenebilmesi için kullanılır. Mama, ilaçlar, yiyecekler ve su PEG tüpünden verilebilir. PEG tüpü nazogastrik tüpe kıyasla hasta tarafından daha iyi tolere edilir. Karında yer aldığı için dışarıdan görülmez. Çok sık değiştirmek gerekmez, birkaç ay kalabilir.
İnmeli hastalarda PEG tüpü kullanımı
İnme gelişen hastada ilk aşamada ağızdan beslenme sağlanamadığında nazogastrik tüp yerleştirilir. Genel kural mideden beslenme ihtiyacının 4 haftadan uzun süreceği öngörülüyorsa nazogastrik tüpten PEG tüpü ile beslenmeye geçilir. Bu açıdan inme sonrası erken dönemde yutma fonksiyonu açısından hasta haftalık olarak değerlendirilir. PEG tüpü yerleştirilmesi gereken hastalarda bu işlem ideal şartlarda hastanın kinik olarak stabilleştiği inmeden sonraki 14-28. günlerde yapılır. Ağır inme geçirmiş ve solunumu mekanik ventilasyon yardımıyla sağlanan hastalarda PEG’in ilk haftada açılması düşünülebilir. PEG açılması işlemini genel cerrah veya gastroenteroloji uzmanı yapar. Ameliyathane veya endoskopi ünitesinde bu işlem yapılabilir, genelde 15-20 dakika süren bir işlemdir.
PEG’li bir hasta eve taburcu edildiğinde hasta veya bakım verenlerin tüpü nasıl kullanacağını bilmesi gerekir. Bu konudaki eğitim PEG açılan sağlık kuruluşunda doktor ve hemşire tarafından verilir. Bu yazıda bazı genel bilgileri toparlamaya çalıştık.
PEG tüpünün kısımları
- PEG / gastrostomi beslenme tüpü
- Mideye açılan deliğin iç ve dış kısmında yer alan iki küçük disk. İç kısımdaki mide duvarındadır. Dış kısımdaki cilde oldukça yakın yerleşimlidir. Bu diskler tüpün yerinden oynamasını önler.
- Beslenme tüpünü kapamaya yarayan klemp.
- Beslenme zamanları dışında tüpü cilde yakın sabitleyip tutturmaya yarayan parça
- Tüpün ucunda iki açıklık olur. Biri yemek ve ilaçlar için, diğeri tüpü yıkamak içindir. Bazı tüplerde midenin iç kısmında disk yerine balon vardır ve bu balonu şişirmeye yarayan üçüncü bir açıklık olabilir.
- Gastrostomi (mideye açılan delik) olgunlaştıktan sonra buton tipi bir cihaz kullanılarak beslenme süreci daha kolay hale getirilebilir.
- Tüpün üzerinde cilt üzerindeki delikten nereden çıkması gerektiğini gösteren bir işaret bulunur. Tüpün yerinde olup olmadığı bu işarete bakılarak anlaşılabilir.
PEG tüpünü kullanırken bilmeniz gereken şeyler
- Enfeksiyon belirti ve bulguları
- Tüpün tıkandığı zaman bunu fark etmek ve ne yapılacağını bilmek
- Tüp çıkarsa yapılması gerekenler
- Tüpün kıyafetler altında nasıl muhafaza edileceği
- Midenin tüp yoluyla nasıl boşaltıldığı
- PEG’li bir hastanın yapması sakıncalı şeyler ve yapmasında sakınca olmayan şeyler
PEG tüpünün çıktığı alanın bakımı
PEG tüpü takıldıktan sonraki 1-2 gün akıntı olması normaldir. Cilt 2-3 haftada iyileşir. PEG tüpü ilk takıldığında onu yerinde tutan dikiş veya bantlara dokunmayın. Tüp etrafındaki doku iyileşince doktorunuz bunları çıkaracaktır. Tüp yerleştirildikten sonraki ilk 24 saat temiz bandaja dokunmayın. PEG tüpü alanına özel emici bir ped veya gazlı bez konulur, ıslandıkça veya günde en az bir kez değiştirilir. Gazlı bez disk altına konulmamalıdır. Pansuman fazla hacimli olmamalıdır. Eğer tüp etrafındaki cilt kuru ise 24 saat sonunda bandaj kullanmaya gerek kalmayabilir. Doktor veya hemşireniz söylemedikçe PEG alanına merhem, pudra veya başka bir şey sürmeyin. Banyo veya duş alabilme süresi ortalama 14. günden sonra olsa da hastadan hastaya değişebilir, bu nedenle doktorunuza danışın.
PEG tüpü etrafındaki cildin günde birkaç kez temizlenmesi gerekir. Tüpün ciltten içeri girdiği bölgede kızarıklık ve şişlik olup olmadığını kontrol edin. Tüpün girdiği delikten akıntı olup olmadığına bakın. Temizlik için yumuşak sabun ile su ya da steril serum fizyolojik kullanılabilir. Pamuklu çubuk veya gazlı bezle temizlik yapılabilir. Cilt üzerindeki akıntı veya kabuklanmayı temizleyin. Bunu yaparken nazik davranmaya dikkat edin. Sabun kullanmışsanız tekrar suyla temizleyin. Cildi kurulayın. Temizleme sırasında tüpü çekiştirmeyin. PEG yerleşiminden sonraki ilk 1-2 hafta PEG tüpü alanını temizlerken steril teknik kullanmak önerilir.
PEG tüpü çıkarsa yapmanız gerekenler
PEG tüpü çıkarsa ciltteki açıklık yeniden kapanmaya başlayabilir. Bu nedenle yeni bir tüpün hemen yerleştirilmesi gerekir. Doktorunuza başvurun.
PEG tüpünün günde bir kez döndürülmesi
PEG takıldıktan yaklaşık 10-14 gün sonra dikişler alınır. Daha sonra günde bir defa PEG tüpüne “ilerletme ve döndürme” denilen işlem yapılması gerekir. Bunun yapılması PEG tüpünün mide içindeki parçasının mide duvarına yapışmasını önler. Bu işlem şu şekilde yapılır:
- Ellerinizi sabunla yıkayın ve kurulayın.
- Dış plakayı ve altındaki cildi su ve sabunla temizleyin ve kurulayın (1).
- Sabitleyici klipsi açın (2).
- Tüpü sabitleyici plakanın oluğundan çıkarın (3).
- Tüpü mideye doğru 4-5 cm ilerletin (4).
- Tüpü 360 derece yani tam bir tur döndürün (5).
- Tüpü nazikçe ilk pozisyonuna getirin (6).
- Dış plakayı orijinal pozisyonuna getirin, yani ciltle arasında yaklaşık 4mm mesafe olmalıdır.
- Tüpü sabitleyici plakanın oluğuna tekrar yerleştirin.
- Sabitleyici klipsi kapatın (7).
Eğer bu döndürme işlemi yapılmazsa PEG tüpünün mide içindeki halkası mide duvarına gömülebilir. Buna gömülmüş tampon sendromu (buried bumper syndrome) denilir. Mide duvarındaki hücreler iç tampon üzerinde büyüyerek yapışmasına yol açar ve çıkartılması için ameliyat gerekir.
PEG ile alakalı olarak acile başvurmanız gereken durumlar
- Beslenme sırasında veya sonrasında öksürme ya da kusma
- Şiddetli karın ağrısı
- PEG tüpünden kan ya da beslenme sıvısı sızması
- PEG tüpünün takıldığı zamana göre daha kısa olması
- PEG tüpünün çıkması
- Ağız kuruluğu, kalp çarpıntısı, güçsüz düşme
Acil olmasa da doktorunuza başvurmanız gereken durumlar
- Bulantı, ishal, karın şişkinliği veya rahatsızlık
- Her beslenmeden veya dolaşmadan sonra karın ağrısı
- PEG tüpü etrafında ağrı veya rahatsızlık
- PEG tüpü etrafındaki ciltte kızarıklık, şişlik, iltihabi sıvı sızması
- Hastanın olması gereken kilodan daha zayıf olması
- PEG tüpü takıldığı zamana göre daha uzun
- Durumunuz veya bakımla ilgili soru ya da endişeleriniz varsa
PEG tüpü nasıl kullanılır?
PEG takılması işleminden 8 saat sonra beslenme başlayabilir. PEG tüpü ile beslenme berrak sıvılarla başlar ve yavaşça arttırılır. Tüp yoluyla sıvı, besin, ilaç almayı ve tüpü temizlemeyi öğrenmeniz gerekir.
Doktorunuz PEG tüpünü beslenme için ne zaman ve ne sıklıkla kullanmanız gerektiğini söyler. Bolus yani öğünlere benzer şekilde uzun aralıkla nispeten bol miktarda gıda alımı veya daha sık aralıklarla ama daha küçük miktarda (intermittan) beslenme veya devamlı beslenme şeklinde uygulamalar vardır. Hastanız için en uygun yöntemi doktorunuz söyleyecektir.
PEG yoluyla beslenirken yiyecekler ezilerek muhallebi kıvamına getirilmelidir. Duruma göre mama ürünleri beslenme desteği olarak verilebilir. Besinler ılık olmalıdır. Sıcak yiyecekler tüpü bozabilir. Soğuk içerik ise tıkanmaya neden olabilir.
İlaç verilirken temiz bir havanda ezilir ve 20 ml su ile sulandırılır. Birden fazla ilaç kullanılıyorsa ilaçların ayrı ayrı verilmesi önerilir. Bu bilgiler genel kavramları özetlemektedir, hastanız için doğru ilaç uygulamasını doktorunuza veya eczacınıza danışmalısınız.
Beslenme şırıngası kullanımı: PEG tüpünün ucuna beslenme şırıngasını takın. Gereken miktarda mama veya yemek karışımını şırıngaya doldurun. Şırıngayı yukarıda tutun. İçerik PEG tüpüne akacaktır. Şırınganın pistonu kalan son içeriğin PEG tüpüne itilmesi için nazikçe kullanılabilir.
Damlama torbası kullanımı: Damlama torbasının tüpünü PEG tüpü ucuna bağlayın. Mama veya yemek karışımını damlama torbasına dökün. Torbayı askıya asın. Tüpten akım hızını olması gereken miktara ayarlayın. Karışım veya mama PEG tüpüne akacaktır. Beslenmenin tamamlanmasının ne kadar sürmesi gerektiğini sorun.
Beslenme pompası kullanımı: Beslenme karışımının PEG tüpüne akış hızını kontrol etmek için elektronik pompa kullanılabilir.
PEG tüpü bakımı
Her kullanımdan önce ve sonra PEG tüpünü yıkayın. Bunun için en az iki yemek kaşığı (30 ml) su kullanın. PEG tüpünün yıkanması için size öğretilmiş adımları uygulayın. Böylece besin veya ilaç nedeniyle tüpün tıkanması önlenir.
Eğer PEG tüpü tıkanırsa elinizden geldiğince çabuk açmaya çalışın. Öncelikle tüpün kıvrılmış olup olmadığını kontrol edin. Tüp boyunca giriş yerinden dışa doğru parmaklarınızla hafifçe sıkıp kaydırarak hissedilir bir tıkanıklık olup olmadığına bakın. Ilık suyla doldurulmuş 60 mililitre şırınga ile PEG tüpünü yıkayın. Enjektörün pistonunu ileri geri oynatarak tıkanıklığı açmaya çalışın. Tıkanmış PEG tüpünü açmak için ASLA tel gibi sert cisimler kullanmayın. Tel kullanmak tüpü delebilir. Size PEG tüpü tıkandığında kullanmanız için verilmiş özel bir ilaç veya plastik fırça varsa onu kullanın. Yine de açılmazsa doktorunuz veya hemşireniz ile iletişime geçin.
PEG tüpünü her gün kontrol edin.
PEG tüpünün uzunluğunu uç kısmından vücuda girdiği noktaya kadar kontrol edin. Eğer uzunluğu artmışsa tüpün çıkma riski olabilir. Kısalmışsa ilgili doktor veya hemşirenize hemen haber verin.
Tampon parçasını (cilde yakın kısımda tüpün etrafındaki parça) kontrol edin. Cilde yakın durmalıdır. Eğer gevşek veya fazla sıkı ise doktor veya hemşirenize haber verin.
PEG tüpünün ucunu alkollü gazlı bezle temizleyin. Bağlantı tüpü veya şırıngayı PEG tüpüne bağlamadan önce ve çıkardıktan sonra bu temizliği yapın. Tüp veya şırıngayı PEG tüpünden ayırdıktan sonra PEG tüpü ucunu herhangi bir yere değdirmeyin.
PEG tüpü hakkında bilinmesi gereken diğer şeyler
Her gün ne kadar mama, yemek karışımı ve diğer sıvılardan verdiğinizi kaydetmeniz gerekebilir. Ayrıca her gün idrar miktarı ve bağırsak hareketlerini (gayta çıkışı) de kaydedin. Kontrol muayenenize bu kaydı getirin.
Kilo takibinin günlük veya haftalık yapılması gerekebilir. Kilo değişimini gösteren kayıtları da kontrol muayenesine getirin. Vücut ağırlığında hızlı değişimler varsa beslenme düzeninin değiştirilmesi gerekebilir.
İlaçları söylendiği gibi kullanın. Hangi ilaçların ezilip suyla karıştırılabileceğini ve PEG tüpünden verilebileceğini öğrenin. Bazı ilaçların ezilmemesi gerekir veya PEG tüpünü tıkayabilirler.
Kontrol muayenelerine mutlaka gidin.
PEG açılan hastalar ağızdan asla beslenmemelidir gibi bir kural yoktur. Yutma değerlendirmesi sonucunda güvenli olduğu kabul edilen kıvamdaki gıdaları doktorunuzun tavsiyesine göre ağızdan alabilirsiniz. Yutma rehabilitasyonu sonucu iyileşme gösteren ve vücudun ihtiyacı olan sıvı ve besinleri tamamen ağız yoluyla alma kapasitesine ulaşan kişilerde PEG çıkarılabilir.
