İnme hastasının günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığının yeniden sağlanabilmesi için kol ve bacak fonksiyonları geri kazandırılmalıdır. Bunun için rehabilitasyon gerekir. İnme rehabilitasyonu yoğun, bol tekrarlı ve göreve odaklı hareketlerden oluşur. Bu şartları sağlayan egzersizler inmeye bağlı felç geçiren hastaların kas kuvveti, hareketlerde akıcılık ve fonksiyonel kullanım parametrelerini geliştirir. İnme rehabilitasyonunda gereken yoğunluğa ulaşmanın bir yolu robotik cihazların kullanımıdır. Robotik cihazlarla felç tedavisi, inme rehabilitasyonunun diğer bileşenleri yanında fizyoterapist gözetiminde bol tekrarla göreve spesifik hareketlerin yapılabilmesini sağlar. Robotik cihazlar egzersiz yaptırmanın yanında hastanın eklem hareket açıklığı, kas kuvveti gibi özelliklerini objektif şekilde ölçerek takip etmeye izin verir.
Robotik cihazların fizik tedavi ile entegrasyonu rehabilitasyonun her hastaya belli bir standartta verilebilmesi için de yararlıdır. Fizyoterapistin bedensel yorgunluğu azalır ve dikkatini egzersizin daha fonksiyonel kısmına verebilir. Böylece rehabilitasyonun toplam etki ve verimliliği artar.
Kol ve bacak eklemlerine makine yardımıyla hareket yaptırılması robotik tedavinin bir parçasıdır. Tedavinin diğer parçası ile hastaya yaptığı hareket ile ilgili geri bildirim verilmesidir. Hastaya görsel, işitsel, dokunsal geri bildirim veren cihazlar mevcuttur. Sanal gerçeklik ve arttırılmış gerçeklik teknolojileri çoğu robotik cihazla entegredir. Böylece tedavi motivasyonu artmakta, hasta yaptığı hareketin ne derece başarılı olduğu konusunda anında bilgilendirilmektedir. El ve kol rehabilitasyonunda amaçsız hareketlerin tekrarlanması yerine çevredeki objelerin manipülasyonunu içeren, günlük yaşam aktivitelerini simüle eden egzersizler daha etkilidir. Robotik rehabilitasyon amaca yönelik egzersizlerin yapılmasına elverişlidir.
Felç tedavisinde kullanılan robotik cihazlar
Kol ve el rehabilitasyonu için kullanılan makineler
Mevcut el ve kol robotik cihazları şu şekilde sınıflanabilir:
- Odaklandıkları el-kol fonksiyonu (tek taraflı veya çift taraflı omuz, dirsek, el bileği ve el hareketleri);
- Mekanik özellikler (dış iskelet veya operasyonel makineler);
- Kontrol stratejisi; robotlar çeşitli egzersizlerin yapılması için programlanabilir.
Bacak eklemleri ve yürüme rehabilitasyonu için kullanılan makineler
Otomatik elektromekanik yürüme makineleri 1990’larda geliştirilmeye başlanmıştır.
- Robotik dış iskelet ortezi; örneğin Lokomat.
- Hareketli iki ayak plakası içeren yürüme fazlarını simüle eden elektromekanik cihazlar (uç-efektör sistem); örneğin Gait Trainer.
Robotik cihazlarla felç tedavisi etkinliği
Rehabilitasyon için ilk robotik sistem 1995’de tanıtılmıştır (MIT-Manus). O zamandan beri inme hastalarında robotik tedavinin etkisi yoğun şekilde araştırılmaktadır. Sonuçlar genel olarak tatmin edicidir. Robotik tedavinin potansiyel faydaları açısından kuşku olmasa da, geleneksel fizik tedavi yaklaşımlarına üstün olup olmadığı halen tartışmalı bir konudur. Genel kanı ve yaygın pratik uygulamalar robotik rehabilitasyonun tek başına yetmediği, diğer fizik tedavi yöntemleri ile kombine kullanılabilecek bir araç olduğu çerçevesindedir. Hastanın klinik durumu ve ihtiyaçları gözetilerek uygun robotik tedavi seçilmelidir.
Bacak ve kol eklemleri
El ve kol robotları inme hastalarının günlük yaşam aktivitelerinde kol fonksiyonu ve performansını geliştirmektedir. İnme sonrası erken dönemde yoğun tedavinin etkisi daha hızlı olsa da, üzerinden yıllar geçmiş inmelerde bile robotik tedavi fayda sağlayabilir. El ve kol fonksiyonlarına yönelik robotik tedavi için standart bir prosedür yoktur, hastanın durumuna göre tedavisi planlanır.
Bilimsel çalışmalar geleneksel fizik tedavi ile kombine şekilde yürüme robotu kullanımının hastanın tekrar bağımsız yürüme oranını arttırdığını göstermektedir.
Gövdeye yakın ve uzak eklemler
Kol robotlarında gövdeye yakın omuz ve dirsek eklemlerine odaklanan cihazların kullanımına yönelik bir eğilim bulunmaktadır. Bilimsel araştırmalar bu cihazların hastanede yatış süresi ve fizyoterapist iş yükünü azalttığını gösterse de hastanın ulaştığı son fonksiyonel düzey açısından fark yaratıp yaratmadığı henüz tartışmalıdır.
Sağ-sol iki taraflı ve tek taraflı yaklaşım
İnmeli hastaların genelde sağ ya da sol vücut yarısı felçten etkilenir. Ancak robotik cihazlar arasında tek taraflı ve çift taraflı hareket yaklaşımları bulunmaktadır. Hem kol hem de bacak fonksiyonlarının geri kazandırılmasında bu uzuvları sağ-sol çift taraflı çalıştıran cihazların daha başarılı olabileceği düşünülse de henüz bilimsel veriler yetersizdir. Aslında iki yaklaşım da rehabilitasyonun bazı alanlarında diğerine üstün olabilir.
Uç-efektör ve dış iskelet robotları
Uç-efektör robotlarda hastanın el veya ayakları yani uç organları bir destek yüzeyine yerleştirilerek belirli bir çizgide hareketi sağlanır. Dış iskelet ise eklemleri hareket ettirir. Örneğin robotik yürüme eğitiminde ayak bilekleri, dizler ve kalçalar robot tarafından kontrol edilir. Her iki tip robotta da vücut ağırlığı desteği bulunur. Vücut ağırlığı desteği ile egzersizler daha uzun süre ve daha çok tekrarla yapılabilir.
Uç-efektör cihazlar hastanın dizini daha rahat açabilmesine izin verir. Ancak dengenin korunması daha zor olabilir. Dış iskelet cihazlarıyla yürüme döngüsü daha kolay kontrol edilir. İnmeli hastalarda bu iki sistemi birbiriyle kıyaslayan fazla bilimsel çalışma yoktur.
Robotik fizik tedaviden en çok kim yarar görür?
Robotik tedavi tüm inme hastaları için yararlı mıdır? Yürüme fonksiyonu daha ağır şekilde bozulmuş hastalar yürüme robotlarından daha büyük fayda görmektedir. Hafif inme geçiren hastalar robotik cihazlar olmadan da ayakta durup yürüme egzersizlerine erken dönemde başlayabilir. Robotik yöntemler klasik fizik tedavi yöntemlerinin yerini almaz, onlarla beraber birbirini destekleyecek şekilde kullanılır. Hastanın psikolojik durumu robotik tedavinin başarısını etkiler. Anksiyete-endişe düzeyi yüksek hastalarda etkisi sınırlı kalabilir.
Yukarıdan aşağı ve aşağıdan yukarı yaklaşım
Çoğu robotik cihaz ve geleneksel fizik tedavi yöntemi kol ve bacak hareketlerinin merkezi sinir sistemini etkileyerek iyileşmeyi arttırdığı “aşağıdan yukarı” yaklaşımını temel alır. Ancak hastanın aktif katılımının öne çıktığı “yukarıdan aşağı” yaklaşımın tedavilere entegre edilmesi gerektiği görüşü yaygınlaşmaktadır. Beyin-bilgisayar arayüzü sistemleri spesifik nörofizyolojik sinyallerin kayıt edilip anlamının çözülerek hareket organlarında hareket olarak ifade edilmesine izin verir. Beyin-bilgisayar arayüzü sistemler hastaya hareketle ilgili biofeedback sağlar. Bir başka “yukarıdan aşağı” yaklaşım non-invasif beyin stimülasyonudur. Bu tekniğin robotik cihazlarla beraber kullanımı üzerine araştırmalar sürmektedir.
Özet
Rehabilitasyon teknolojilerindeki hızlı gelişmelerin ışığında robotik fizik tedavi yöntemlerinin ideal rehabilitasyon programındaki değeri artmaktadır. İnmeli hastanın fonksiyon, aktivite ve katılımını arttırmak amacıyla hem kol hem de bacak hareketlerine yönelik robotik tedaviler uygulanmaktadır. Farklı rehabilitasyon yaklaşımlarının merkezi sinir sisteminin kendini yeniden düzenlemesine tam olarak nasıl etki ettiği halen araştırılan bir konudur ve tüm ayrıntıları ile bilinmemektedir.
Robotik cihazların kullanıldığı inme ve felç tedavisi hızla gelişmekte, robotik cihazlar yanında sanal gerçeklik ve dokunsal arayüzler gibi yeni teknolojiler nörobilim ve rehabilitasyon teorilerinin ışığında entegre edilmektedir. Robotik rehabilitasyon inme, beyin hasarı ve omurilik yaralanmaları rehabilitasyonunda gittikçe artan oranda kullanılmaktadır. Diğer taraftan makine aracılı nörorehabilitasyon mühendislik ve klinik pratik açıdan bazı zorluklarla da karşılaşmaktadır. Robotik cihazlar hasta uyumunu en üst düzeye çıkarıp, hasta ve terapist için güvenli bir tedavi ortamı sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Cihazların kullanımın kolaylığı-zorluğu dikkate alınması gereken diğer bir konudur. Yeni cihazların faydası mutlaka klinik çalışmalarla desteklenmelidir.
İdeal olarak makine aracılı rehabilitasyon inme veya beyin hasarlı hastalar için ilk olaydan sonraki birkaç gün içinde erişilebilir olmalı ve rehabilitasyon süreci boyunca fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı ve fizyoterapistin yönlendirmesi doğrultusunda kullanılabilmelidir. El ve kol robotu ile yoğun rehabilitasyon özellikle erken dönemde günlük yaşam aktivitelerinin başarılması anlamında daha verimlidir.
İdeal yürüme robotu erken dönemdeki orta-ağır felç ile hafif felçli hastalar için farklılık gösterebilir. Orta-ağır inmenin erken döneminde pasif durumdaki hastayı ayağa kaldırabilecek ve yürüme egzersizleri yaptırabilecek robotik cihazlar kullanılabilir. Hafif inmelerde hastanın daha çok katılım sağladığı yürüme robotları tercih edilebilir.
Kaynak
- Masiero S, Poli P, Rosati G, Zanotto D, Iosa M, Paolucci S, Morone G. The value of robotic systems in stroke rehabilitation. Expert Rev Med Devices. 2014 Mar;11(2):187-98.
