İnmeye bağlı felç gelişen hastalarda el, kol ve bacak hareketlerinin geri kazanılması genellikle tahmin edilebilir bir düzende gerçekleşir. İlk günlerde kaslar gevşektir ve istemli hareket hiç olmayabilir. Takip eden gün ve haftalarda kol ve bacak kas gerimi artış gösterir. Kişi kolunu kaldırmak, bacağını çekmek gibi belli hareketleri yapabilmeye başlar. İyileşme evrelerinde ilerledikçe daha ince hareketler yapılabilir hale gelir. 1960’lı yıllarda fizyoterapist Signe Brunnstrom inme hastalarının iyileşme paternlerini tanımladığı ve buna göre tedavi yöntemlerini de içeren Brunnstrom yaklaşımını geliştirmiştir.
Normalde kol ve bacaklarımız belli kas gruplarının koordineli çalışması ile hareket eder. Örneğin bir harekette iki kas beraber kasılırken başka kasların gevşemesi gerekebilir. Beyinde hareketi yöneten kısımların kaslar üzerindeki kontrolünün yitirilmesine yol açan inme ve beyin hasarında kaslar arasındaki ince koordinasyon bozulur. Sinir uyarısı almayan kaslar güçsüz düşer, kullanılmamaya bağlı kas erimesi oluşabilir. İyileşme oldukça kaslar uyarı almaya başlar fakat başlangıçta hareketler kabadır, kaslar koordineli çalışamaz ve ince hareketler yapılamaz. Brunnstrom evreleri hareketsiz dönemden tam iyileşmeye kadar 7 dönemi tanımlamaktadır.
Brunnstrom yaklaşımına göre spastisite ve ilkel kaba kas hareketleri inme sonrası iyileşme sürecinin doğal bir parçasıdır. İstemsiz hareketleri tamamen yok etmeye çalışmak yerine bu hareketler hastanın işine yarayacak şekilde kullanılabilir. Brunnstrom evrelerinde ilerledikçe terapist tarafından kullanılıp geliştirilebilecek sinerji paternleri artar. Hastanın içinde bulunduğu iyileşme döneminde yapabildiği hareketler temel alınarak kas kontrolü ve hareketi arttırıcı egzersizler planlanır. İnme rehabilitasyonu için Brunnstrom dışında yaklaşımlar da mevcuttur. Örneğin Bobath yaklaşımı Brunnstrom’un tersine ilkel hareketleri engelleyerek normal hareketlere ulaşmaya çalışır.
Evre 1 – Flask (Gevşek) Dönem
Brunnstrom’un birinci evresi inmeye bağlı beyin hasarı nedeniyle ilk günlerde felçten etkilenen tüm kasların gevşek olduğu flask evredir. Flaks paralizi ifadesi istemli hareketin hiç olmadığı ve kas geriminin de kaybolduğu dönemi anlatır. Kas gerimine “tonus” denir. Tonus azalması hipotoni terimi ile ifade edilir. Hasta el, kol ya da bacağında herhangi bir hareket oluşturamaz. Elektrik stimülasyonu gibi fizik tedavi uygulamaları olmadan bu evre uzun sürerse kullanmamaya bağlı kas erimesi gelişir. Eklemler anormal pozisyonlarda uzun süre kalırsa eklem tutukluğu ve kontraktür oluşabilir. Bunları önlemek için eklem hareket açıklığı ve germe egzersizleri uygulanmalıdır. El ve ayak için istirahat ateli kullanmak gerekebilir.
Evre 2 – Spastisite Ortaya Çıkar
Brunnstrom’un ikinci evresinde kişinin çabası ile belli kaslar uyarılarak bazı temel kol ve bacak hareketleri yapılabilir. Sinerji denilen belli kasların beraber çalışması durumu görülür. Örneğin kişi elini çekmeye çalışırsa omzu da kalkar. Ayağını tek başına bilekten kaldıramaz ancak kalçasını kaldırdığında ayak bileği de hareket edebilir. İkinci evrede kas tonusu artışı ile beraber istemli hareket olmayabilir ya da çok az oranda olabilir. Kaslar istemsizce kasılabilir. Kas tonusu artışı ve istemsiz kasılmalara genel olarak spastisite denilir.
Günlük hayatımızın doğal seyri içinde gerçekleştirdiğimiz hareketlerde çok sayıda kas beraber çalışır. Bir kolumuzu kuvvetlice çekerken gövde kaslarımız ve diğer kolumuzdaki kaslar da destek sağlamak için aktive olabilir. Buna kas sinerjisi denilir. İnme sonrası ilk defa tekrar başlayan hareketlerde genelde sinerjistik hareketlerde anormallikler görülür.
Eklemlerin bükülme hareketine fleksiyon, açılma hareketine ekstansiyon denilir. Bu iki hareket temelinde fleksör ve ekstansör kas sinerjileri tanımlanmıştır. Fleksör sinerjide omuz dışa döner, dirsek bükülür ve önkol dışa döner. Ekstansör sinerjide omuz içe döner, dirsek açılır ve önkol içe döner. Bu iki sinerjinin etkinliğine göre istirahat halinde hastanın kolunda farklı duruş pozisyonları görülebilir.
Spastisitenin tanımı normal kas gerim refleksinde hıza bağımlı artış olmasıdır. Spastisite olan kasların bulunduğu eklemlere pasif hareket yaptırılırken kas harekete direnç gösterir. Bu direnç hıza bağımlıdır yani daha hızlı hareket daha fazla dirence neden olur. İnme-hemipleji hastalarının %30-40’ında spastisite görülür. Fleksör ve esktansör sinerjiler ile spastisite felçli hastaların kol ve bacaklarında görülen sarsıntılı ve düzensiz hareketlerin sebeplerinden biridir.
İnme ya da beyin hasarına bağlı olarak kullanılamayan kol ve bacaklar yine de uyarıya ihtiyaç duyar. Pasif hareketler ve germe hareketleri beyni felçli tarafla ilgili uyarır. Mümkün olduğunca yoğun şekilde felçli kol ve bacağı çalıştırmaya gayret edilmelidir. Böylece kasları kontrol eden orijinal sinir devreleri ve bağlantıları hasarlanmış olmasına rağmen beynin plastisitesi sayesinde yeni bağlantılar kurulabilir.
Evre 3 – Spastisite Artar
İnmeden sonraki iyileşmenin sınıflandığı Brunnstrom evrelerinin üçüncüsünde spastisite artar. Kaslar normalden sert, gergin veya kasılmış hissedilir. Kaslarda spastisite artışı hareketleri zorlaştırabilir, ağrı ve rahatsızlık hissine yol açabilir.
Evre 3’te istemli hareketler başlar ancak tam olarak kontrol edilemez. İş uğraşı terapisi ile ortaya çıkan istemli hareketler geliştirilebilir. Eklem hareket açıklığı ve germe egzersizleri devam etmelidir.
Evre 4 – Spastisite Azalır
Dördüncü evrede spastiste azalmaya başlar. Hasta felçli taraf kol ve bacak hareketlerinde daha iyi kontrol kurabilir. Ancak yine de normale kıyasla hareketleri kısıtlıdır. Kaslar olması gerektiği gibi uyumlu çalışmaz fakat uygun rehabilitasyonla bu durum hızla düzelir.
Evre 4’de rehabilitasyon istemli kas hareketlerini kuvvetlendirme ve iyileştirmeye odaklanır. Sınırlı düzeyde de olsa normal hareketler yapılabildiği için geliştirmeye oldukça açık bir dönemdir. Kas kuvvetini arttırmak ve eklem hareket açıklığını normal düzeyde tutmak önemlidir. Germe egzersizlerine de devam edilir.
Hasta hareketleri bir miktar kendi yapabildiğinde aktif-yardımlı egzersizler uygulanır. Yani hasta harekete kendi başlar ve yapabildiği kadarını yapar; yarım kalan tamamlayamadığı yerde terapist yardım eder. Bir sonraki aşama ise aktif egzersizlerdir. Bu egzersizleri hasta dışarıdan fiziki yardım almadan gerçekleştirir. Aktif egzersizler kas kuvvetini ve dayanıklılığını arttırır. İnce hareketlerin öğrenilmesine yardımcıdır.
Brunnstrom’un dördüncü evresindeki bir hasta elini beline götürebilir, dirseğini bükmeden kolunu omuzdan öne 90 derece kaldırabilir, dirseği 90 derece bükülü ve gövdeye yapışık iken avuç içini yukarı ve aşağı döndürebilir.
Dördüncü evrede hasta otururken ayağını arkaya götürerek 90 derecenin üzerinde dizini bükebilir. Topuğunu yerden kaldırmadan ayak ucunu kaldırabilir.
El ile yandan kavrama yapılabilir. Başparmak hareketi ile tutuğu cismi bırakabilir. Parmaklarına çok az da olsa açma hareketi (ekstansiyon) vardır.
Evre 5 – Karmaşık Hareketler Yapılabilir
Bu evrede spastisite azalmaya devam eder; kaslar daha koordineli çalışır. Karmaşık istemli hareketler yapılabilir. Anormal istenmeyen hareket ve kasılmalar azalır ama tam kaybolmayabilir. İzole eklem hareketleri gerçekleştirilebilir.
İstemli hareketler bir amaca yönelik olarak gerçekleşen hareketlerdir. Başta hastanın yoğun dikkat ve çabasını gerektirebilir. Pratik yaptıkça, tekrar ettikçe hareketler daha otomatik hale gelir. Örneğin normalde gömleğimizi iliklerken ya da saçımızı tararken hangi hareketler gerektiğini düşünmeyiz; sadece yaparız. Çünkü çok sık yapılan hareket paternleri için gereken sinir devreleri hazırdır. Beyin hasarı olan kişilerde ise bu devrelerin bir kısmı yitirilmiş olduğundan yeniden kurulması gerekir. Başlangıçta yavaş, adım adım uygulanabilen istemli hareketler fizik tedavi ve rehabilitasyon ile daha akıcı hale gelir.
Beşinci evrede inme hastasının yapabildiği hareketler şunlardır:
Dirseği düz, önkol içe dönük iken kolunu omuzdan yana doğru 90 derecenin üzerinde kaldırabilir. Yine dirseği düz iken kolunu omuzdan öne doğru 90 derece üzerine yukarı götürebilir. Dirseği düz, kolunu omuzdan öne doğru 90 derece uzatarak avuç içini aşağı ve yukarı döndürebilir.
Ayakta iken felçli tarafına ağırlık vermeden dizini bükebilir, kalçasını geriye götürebilir. Dizi ve kalçası düz (ekstansiyonda) iken ayak bileğini yukarı çekebilir.
Elinde avuç içi (palmar), silindirik ve sferik (küresel) kavrama hareketleri başlamıştır fakat henüz tam kontrol kurulmamıştır. Parmakları açma hareketi daha belirgindir, farklı açılarda gerçekleştirilebilir.
Evre 6 – Spastisite Kaybolur
Altıncı evrenin özelliği spastisitenin kaybolmasıdır. Hasta istediği eklemi tek başına hareket ettirebilir. Sinerjik hareketler çok daha koordineli gerçekleşir. Hareketin kontrolü neredeyse tamamen yeniden sağlanmıştır. Anormal hareketler kaybolmuştur.
Evre 7 – Normal Fonksiyon
İnmenin etkilediği vücut kısımlarının normal fonksiyonlarını tamamen geri kazanması 7. evre olarak sınıflanır.
