Felç hastalarında el ve kolun kullanılamaması, günlük yaşamı en olumsuz etkileyen sorunlardan biridir. İlk üç günde, felç geçirmiş hastaların yaklaşık yarısında el veya kol etkilenmesi olur (1). Hafif felçlerin 5’te 4’ünde, elde hiç hareket olmayan ağır felçlerin ise sadece 5’te 1’inde anlamlı fonksiyonel iyileşme gerçekleşir (2). Felçli el tedavisi inme sonrası başa çıkması zor konulardan biri olmaya devam etmektedir.
İnme-felç hakkında daha fazla bilgi için ilgili yazımız: İnme Hakkında Her Şey
Felçli eli anlamak
Felce bağlı olarak kol ve el kaslarında kuvvet kaybı veya istemsizce aşırı kasılma, koordinasyon bozukluğu, duyu ve algılama bozuklukları olabilir. Aslında felç geçiren kişilerin elinde veya kolunda problem yoktur. Sorun hareket emirlerinin oluşturulduğu beyin kısmının hasarından kaynaklanır. Beyindeki sinir devreleri değişmez yapıda değildir ve değişme sürecinde dışarıdan aldıkları uyarılar çok önemlidir. Felçli el tedavisinde kullanılan yöntemler bu sayede etki gösterir.
Felçli el tedavisi için güncel yaklaşımlar
Felçli el tedavisinin 3 ayağı vardır. Birincisi istenmeyen ek sorunların (komplikasyonların) önlenmesidir. Felçte sorun el veya kol kaynaklı olmasa da ihmalkar davranılırsa omuz düşüklüğü, el eklemlerinde sertlik ve kısıtlılık, ödem, ağrı gibi sorunlar oluşabilir. Daha sonra hedef iyileşmenin sağlanmasıdır. Tam iyileşme sağlanamayan durumlarda telafi edici yöntemler kullanılmaktadır.
Klasik rehabilitasyon yaklaşımları eklem hareket açıklığı ve germe egzersizleri, nörofizyolojik terapi yöntemleri, elektrik stimülasyonu, duyu eğitimi, iş uğraşı terapisi gibi bileşenler içerir. Bunların yanında pek çok alternatif yöntem de mevcuttur ve başarıyla uygulanmaktadır.
Hali hazırda uygulanan yöntemlerin felçli el tedavisi için ne derece etkili olduğuna dair bilimsel kanıtlar açısından eksiklikler vardır. Felcin vücudun pek çok kısmını etkileyebilen karmaşık bir hastalık olması, hastaların ve tedavilerin yansız bir şekilde farklı gruplara ayrılmasının zorluğu gibi nedenler yüksek kaliteli bilimsel çalışmaların yapılmasını kısıtlar.
Yüksek kaliteli ve kesin sonuç bildiren çalışmalar az olsa da dünya çapında felçli el tedavisi için yapılan yüzlerce araştırmaya on binlerce hasta katılmıştır. Sistematik derlemeler ile elde edilen sonuçlar özetlenmiştir (3).
En geniş kapsamlı derlemelere göre şu tedavi yöntemlerinin etkili olduğuna dair orta derecede kuvvetli bilimsel kanıtlar vardır: Zorunlu kullanım tedavisi, mental alıştırmalar (zihinsel rehabilitasyon), ayna terapisi, duyu bozukluklarına yönelik terapiler, sanal gerçeklik, yoğun uygulanan tekrarlı görev alıştırmaları.
Ancak uygulanan tedavilerin birbiriyle kıyaslanması için yeterli kanıt yoktur. Yani hangi yöntemin el fonksiyonlarını geri kazandırmada en etkili olduğunu söyleyemiyoruz. Buna karşılık terapi yoğunluğunun artmasının daha başarılı sonuçlar sağladığı görülmektedir. Felçli el tedavisinin gelişmesi için rehabilitasyon amacıyla yatan tüm hastaların bir şekilde bilimsel çalışmalara entegre edilmesi önerilmektedir.
Terapi yoğunluğu ne olmalı?
Klasik yaklaşım, katılım sağlayabilen hastalar için haftada en az 5 gün, günde en az 45 dakika süren seanslar önermektedir. Ancak bu yoğunluğun çok düşük ve yetersiz olduğuna işaret eden çalışmalar bulunmaktadır (4).
İnmeden sonraki 1-2. aylarda başlanan, günde en az 2-3 saat süren ve 6 hafta devam eden kol ve el rehabilitasyonunun klinik olarak anlamlı iyileşme sağladığı fakat daha düşük yoğunluklu rehabilitasyonun yararının çok daha az olduğu öne sürülmüştür. Hatta günde 3 saatten fazla terapi gören hastalar ile 3 saatten az terapi görenler arasında da anlamlı fark oluşmaktadır. Bu nedenle günümüzde felçli el tedavisinin inmeden sonra erken dönemde hastaneye yatırılarak, çok disiplinli bir ekip tarafından yüsek yoğunlukla uygulanması gerektiği görüşü öne çıkmaktadır. Rehabilitasyon ekibi fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman doktoru, rehabilitasyon hemşiresi, fizyoterapist, iş uğraşı terapisti, konuşma terapisti ve ortez teknikeri gibi çok farklı alanlarda uzmanlaşmış sağlık çalışanlarını içerir.
Tekrar faydalıdır, ancak kaç tekrar?
Beyinde hareketle ilgili yeni bağlantıların oluşması için onlarca tekrar mı gerekir? Yüzlerce mi? Binlece mi? Hayvan deneyi sonuçlarına göre tekrar sayısı yüzler aralığında görünmektedir. Bu çoğu rehabilitasyon pratiğinde uygulanandan azdır. Beyinde plastisitenin güçlenmesi için belli bir terapi yoğunluğu eşiği söz konusu olabilir (5).
Rehabilitasyon yoğunluğunu arttırma yöntemleri
Rehabilitasyon yoğunluğunu arttırmak için kendi kendine uygulanabilen kademeli tekrarlayıcı kol destek programı GRASP terapisi geliştirilmiştir. Çeşitli derecelerde felci olan hastalarda kullanılabilir. Felç sonrası erken dönemde hastanede yatan hastalarda uygulandığında olumlu sonuçları görülmüştür.
Zorunlu kullanım terapisi fonksiyonel olarak anlamlı görevlerde terapi yoğunluğunu arttırmanın bir yoludur. Hastalar sağlam ellerinin günlük işlerde kullanımını kısıtlayan bir askı veya eldiven giyerler. Basit görünmesine karşın standart terapiden daha etkili bulunmuştur (7). Fakat günde 6 saat boyunca uygulanmasını bazı hastralar tolere etmekte zorlanabilir.
Robotik rehabilitasyonun kullanımı özel olarak planlanmış hareketlerin bol tekrarla yapılmasını sağlamaktadır. Omuz ve el hareketleri uygulanabilir. Araştırma sonuçlarına göre robotik rehabilitasyon ve sanal gerçeklik, terapistle bire bir çalışmanın alternatifi değil tamamlayıcısı olarak kabul edilmelidir.
Daha fazla bilgi için ilgili yazımız: Robotik Rehabilitasyon Ne Zaman Tercih edilmeli?
Nörorehabilitasyon için en uygun zaman nedir?
Hayvan deneylerine göre beyin hasarı sonrası, büyüme ve gelişme ile ilgili genler aktive olur ve beyin hücrelerinin uyarılabilirliğinde artış gerçekleşir. Bu durumlar felçten sonraki ilk aylarda gözlenen hızlı “kendiliğinden iyileşme”nin mekanizması olabilir. Oysa felcin kronik döneminde iyileşmeler çok daha mütevazıdır. Felçli hastalarda fizik tedavi ve rehabilitasyonun en verimli olabileceği kritik bir dönem, “rehabilitasyon penceresi” söz konusu olabilir. Bu nedenle felç sonrası ilk haftalar ve aylardaki tedavi en güzel fonksiyonel sonuçları elde eder. Öte yandan ilk 24 saat gibi hayati tehlikenin devam ettiği çok erken dönemde rehabilitasyon sakıncalı olabilir. Bu çok erken dönem hastanın değerlendirilmesi ve rehabilitasyon sürecinin planlanmasında kullanılmalıdır.
Beyin plastisitesini arttırmak
Tecrübeyle uyarılan beyin plastisitesi, felçli el tedavisi için temel oluşturmaktadır. Beyin bir hareketi ne kadar çok tekrar ederse, uyum sağlama ve öğrenme o derece pekişir. Diğer yandan plastisite potansiyelini arttırarak terapinin etkisini güçlendirme yöntemleri de araştırılmaktadır. Plastisite potansiyelinin artması için beyinde sinir hücrelerinin uyarılabilirliği ile baskılanması arasında denge gerekir. Uyarılma ve baskılanma beyinde özel moleküllerin kontrolü altındadır ve bunları etkileyebilen ilaçlar mevcuttur. Manyetik veya elektriksel beyin stimülasyonu da plastisiteyi arttırma amacıyla kullanılır.
Mental imgelem, hareket gözlemleme, ayna terapisi, çift taraflı hareket, duyusal uyarılar ve aerobik egzersizler, beyni daha spesifik egzersiz ve hareketlere yönelik terapiler öncesi hazırlama amacıyla kullanılabilmektedir.
Selektif serotonin gerialım inhibitörleri, dopamin agonistleri gibi ilaçlar felç sonrası fonksiyonel geri kazanımı güçlendirmek açısından araştırılmaktadır. Ancak ilaçların bu amaçla rutin klinik kullanımı henüz yoktur.
İlginizi çekebilir: İnmeli Hastalarda Zihinsel Rehabilitasyon
Sonuç
Güncel tıbbi bilgimiz felçli el tedavisinin inmeden sonraki ilk haftalar veya aylarda başlaması gerektiği, felçli hastalarla ilgili tecrübesi olan bir merkezde çok disiplinli bir ekip tarafından yoğun terapi programları ile (mümkünse günde 3 saatten fazla) uygulanması halinde en güzel sonuçların elde edileceğini söylemektedir.
Referanslar
- Persson HC. Upper extremity functioning during the first year after stroke. Goteborg Universitetsbibliotek. 2015; 15: 178-86
- Nakayama H, Jørgensen HS, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of upper extremity function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(4):394–8.
- Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P, Mead GE, Mehrholz J, van Wijck F. Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD010820.
- Han C, Wang Q, Meng P, Qi M. Effects of intensity of arm training on hemiplegic upper extremity motor recovery in stroke patients: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013;27(1):75–81.
- MacLellan CL, Keough MB, Granter-Button S, Chernenko GA, Butt S, Corbett D. A critical threshold of rehabilitation involving brain-derived neurotrophic factor is required for poststroke recovery. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(8):740–8.
- Harris JE, Eng JJ, Miller WC, Dawson AS. A self-administered Graded Repetitive Arm Supplementary Program (GRASP) improves arm function during inpatient stroke rehabilitation: a multi-site randomized controlled trial. 2009;40(6):2123–8.
- Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA J Am Med Assoc. 2006;296(17):2095–104.