Kulunç ağrısı, fizik tedavi ve rehabilitasyon polikliniğine başvuru nedenlerinin başında gelmektedir. Boyun ve sırt ağrılarının önemli bir kısmı miyofasiyal tetik noktalara bağlıdır. Kas ve bağ dokusundaki sorunların ağrı şikayetine yol açtığı bu durum halk arasında kulunç ağrısı, damar damar üstüne binmesi, kas sıkışması, yel girmesi gibi farklı şekillerde ifade edilebilir. Bu yazıda kulunç ağrısı, tetik nokta ağrısı ve miyofasiyal ağrı ifadelerini birbirinin yerine geçebilecek şekilde kullandık.
En sık olarak kürek kemiği çevresinde, boyun, omuz ve sırt kaslarında ortaya çıkan kulunç veya tetik noktalar aslında vücudumuzda hemen tüm çizgili kaslarda oluşabilir. Örneğin çene kaslarındaki tetik noktalar diş ağrısı ile karışabilir. Bel kaslarındaki tetik noktalar bel fıtığına benzer şikayetler yapabilir. Kulunç ağrısı hayati bir durum olmamakla beraber kronikleşebilmesi yani haftalarca bazen aylarca devam edebilmesi açısından önem kazanmaktadır.
Ağrı Neden Olur?
Ağrı normalde dokularda meydana gelen bir hasara karşı kişiyi uyarıcı işleve sahiptir. Cilt, kas, bağ dokusu, kemik, iç organlar gibi yerlerdeki gerilme, zorlanma ya da hasarlar sinir uçlarını uyarır, sinir lifleri ile ağrı sinyalleri omuriliğe, oradan da beyne iletilir. Böylece ağrıyı hissederiz. Bu hisle beraber ağrıyı yani doku zedelenmesini azaltıcı tedbirler alırız. Hasar ortadan kalktığında normal şartlarda ağrı duyusu da kaybolur. Ancak bazen zarar verici uyaran ortadan kalksa bile ağrı devam eder. Buna kronik ağrı denir. Ağrının kronikleşmesindeki en önemli etken ağrıya yol açan sorunun kısa sürede ortadan kalkmaması, uzun süre devam etmesidir. Sinir sistemi uzun süre ağrı sinyallerine maruz kalırsa hassaslaşır yani ağrı eşiği düşer. Normalde ağrı oluşturmaması gereken hafif bir basınç veya dokunma gibi hisler de ağrı üretir.
Kulunç Ağrısı Neden Olur?
Vücut kütlemizin %25-40 arası kaslardan oluşur. Kronik ağrılar içerisinde kas ağrıları oldukça sıktır; yaşam kalitesini bozan önemli bir sorundur. Bazen kasın kendisinde bir sorun olmasa bile enfeksiyon ve diğer pek çok sistemik hastalık kas ağrısına yol açabilir. Burada konu aldığımız tetik nokta – miyofasiyal ağrı ise kas kaynaklı bir sorundur. Kas içindeki gergin bantlar ya da kası saran fasya denilen bağ dokusundaki aşırı hassas noktalar nedeniyle oluşur.
Kulunç Ağrısı için Hangi Doktora Gidilir?
Kulunç ağrısı için fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanına muayene olabilirsiniz. Kas kaynaklı ağrılar büyük oranda fizik tedavinin alanına girer. Bazen iç organlardan yansıyan ağrılar hasta tarafından kulunç ağrısı sanılabilir. Doktor şikayetlerinizi dinleyerek sizi muayene eder. Sorun gerçekten miyofasiyal tetik noktaya bağlı ise fizik tedavi, egzersiz, kuru iğneleme gibi yöntemlerle tedavi eder.
Miyofasiyal Tetik Nokta Belirtileri Nelerdir?
Kas ağrısı genelde sızlama, kramp veya künt ağrı gibi hissedilir. Bu nedenle ağrının yerini belirlemek kişi için kolay olmayabilir. Kulunç ağrısının özelliği ağrı kaynağından uzağa doğru yayılım gösterebilmesidir. Örneğin kürek kemiği civarındaki bir tetik nokta boyuna ve omuza doğru yayılım gösterebilir.
Gezen Ağrılar Neden Olur?
Kronik ağrılardan yakınan kişilerde sık görülen bir sorun ağrının gezmesi yani yayılması ya da yer değiştirmesidir. Fizik tedavi uygulanan hastalarda da bu durum sıktır. Örneğin kişinin boynuna fizik tedavi uygulanır; boyun şikayetleri azalır fakat omzu ağrımaya başlar. Veya boyun görüntülemesinde herhangi bir fıtık olmasa bile kişide ağrılar el parmaklarından dirseğe, oradan omuza ve boyuna, hatta çeneye ve diğer kola yayılım gösterebilir. Sonra hasta dizlerinin ağrısından yakınmaya başlar. Görüntüleme ve kan tetkikleri normalse hastanın fibromiyalji olduğu düşünülebilir. Oysa sorun gerçekten fibromiyalji ya da başka bir hastalık dahi olsa tetik nokta muayenesi ihmal edilmemelidir. Kronik ağrıların büyük kısmında kas kaynaklı bir bileşen vardır. Ağrı üreten aktif tetik noktaların tedavisi ile kişinin şikayetleri tamamen olmasa bile anlamlı oranda azalabilir.
Peki tetik noktalar gezici ağrılara yol açabilir mi? Bu durumu açıklamak için spinal segmental sensitizasyon teorisi ortaya atılmıştır. Buna göre tetik nokta veya başka bir kronik ağrı kaynağı nedeniyle omurilik sürekli ağrı sinyallerine maruz kalırsa ağrıya hassaslaşır yani sensitize olur. Omuriliğin o seviyesindeki hassaslaşma sinir yolları boyunca (dermatomal ve miyotomal) belirtilere yol açabilir. Ağrı oluşturmaması gereken hislerin ağrıya yol açması (allodini) veya normalde çok hafif ağrı yapacak bir hissin aşırı ağrı yapması (hiperaljezi) gibi etkiler görülebilir. Ağrı eşiğinin düşmesi omuriliğin karşı segmentine (sağ-sol) veya üst-alt segmentlere doğru yayılabilir. Bu da sağdan sola, omuzdan sırta geçen ağrıların nedeni olabilir.
Tetik Nokta Nasıl Tanınır?
Tetik noktaların tanısı muayene ile konulur. Doktorun hastayı elle muayene etmesi gerekir. Kaslara dokunma ile aşırı hassas bir noktanın tespiti ilk bulgudur. Tetik nokta ağrısı uzak bölgelere yayılım gösterir. Bu noktaya bastırmakla kişinin şikayeti olan ağrının oluşması tanıyı destekler. Kasla alakalı bölgede eklem hareketinin kısıtlı olması (örneğin boyun tutukluğu), bölgesel kas zayıflığı ve terleme gibi otonomik belirtiler olması tetik noktanın yol açtığı diğer bulgulardır.
Kişide ağrı şikayetine yol açan tetik noktalara aktif tetik nokta denir. Muayenede hassas kas bandı saptanmasına karşın kişide şikayete yol açmıyorsa buna latent (gizli) tetik nokta denilir. Gizli tetik noktalar direkt ağrı yapmasa bile eşik altı sinyallerle sinir sisteminin sensitizasyonuna katkıda bulunabilir.
Tetik noktaların tanısında bir diğer belirti lokal seğirme cevabıdır. Kuru iğneleme ya da akupunkturda kullanılan çok ince iğnelerle tetik noktaya girildiğinde kas istemsiz bir şekilde seğirir. Kuru iğneleme sırasında seğirmenin görülmesi iğnenin doğru yerde olduğunun bir işaretidir. Kuru iğneleme yöntemi ile tetik nokta tedavi edildiğinde seğirme cevabı azalır ve kaybolur. Lokal seğirme cevabı elle muayene sırasında da oluşabilir.
Tetik Noktalar Ultrasonda Görülür mü?
Tetik noktaların elle muayene dışında objektif bir şekilde gösterilmesine yönelik çalışmalar yapılmıştır. Standart ultrasonla tetik noktalar çevredeki normal kastan ayırt edilemez. Fakat dokuların titreştirilerek ultrasonun kullanıldığı vibrasyon sonoelastografi tekniği ile tetik noktalar gösterilebilmiştir. Ayrıca doku kan akımını gösterebilen doppler USG’de tetik noktaların diğer dokulardan farklı dolaşım özelliği olduğu ortaya konulmuştur.
Kas Ağrıları Psikolojiden Etkilenir mi?
Kas ağrıları ile ilgili gözlemlerden biri endişe, stres, depresyon ve korku gibi durumlarla yakın ilişki göstermeleridir. Burada iki yönlü bir etkileşim söz konusu olabilir. Yani stres kas ağrılarını arttırdığı gibi kas ağrıları da endişe ve depresyona katkıda bulunabilir. Tetik noktalardan sürekli gelen ağrı sinyalleri önce omuriliğe ulaşır, oradan beyinde talamus denilen kısma iletilir. Bu aşamada ağrı sinyalleri duygu durumunu yöneten limbik sisteme de iletilir. Miyofasiyal ağrısı olan kişilerde limbik sistemde aktivite artışı olmaktadır. Ağrı hissi subjektif yani kişiye özel, sadece kişinin hissettiği bir duygudur. Limbik sistemin aktive olması ağrının şiddetli hissedilmesine yol açabilir.
Tetik Nokta – Kulunç Ağrısı Nasıl Tedavi Edilir?
Miyofasiyal tetik nokta tedavisi çoğunlukla gözden kaçırılan bir konudur. Doktorlar bazen sadece şikayetleri gidermeye yönelik ağrı kesici ilaç tedavileri verebilir. Fakat tetik noktalara müdahale edilmediği sürece şikayetlerin tekrarlaması yüksek ihtimaldir.
Fizik tedavi yöntemlerinden TENS, manuel terapi ve germe egzersizleri miyofasiyal tetik noktaları tedavi etmede klinik olarak etkilidir.
Kuru iğneleme tetik noktaların tedavisinde etkili ilaçsız bir yöntemdir. Doku hasarı oluşturmayan çok ince iğneler tetik nokta içeren kaslara batırılır. Amaç kuru iğneleme ile lokal seğirme cevabı oluşturmaktır. Bu yanıt elde edildikten sonra ağrılarda azalma görülür. Ağrının geçmesi dokunun kan akımının artmasına ve sinir liflerindeki ağrı kısır döngüsünün kırılmasına bağlı olabilir.
Lokal anestezik içeren enjeksiyonlar daha basit yöntemlerle iyileşme sağlanamazsa denenebilir.
