Heterotopik ossifikasyon (HO), eklemler etrafındaki yumuşak dokularda (normalde olmaması gereken yerde) kemik dokusu oluşmasıdır. Travmatik beyin hasarı geçiren kişilerin %10-20 kadarında eklemlerde tutukluk ve ağrı yapacak ölçüde şiddetli heterotopik ossifikasyon gelişebilir. Dışarıdan belirti vermeyen daha hafif formların oluşma sıklığı ise daha fazladır. Sorun hastalara açıklanırken kireçlenme veya kemikleşme olarak ifade edilebilir. Aslında bu, eklem kireçlenmesi denilirken genelde kast edilen osteoartritten farklı bir durumdur. Beyin hasarı dışında diğer travmalar, omurilik yaralanması, ortopedik cerrahiler, ciddi yanıklarda da HO oluşabilir.
Belirtileri
Çevresinde oluştuğu eklemin hareketlerinde kısıtlılık ve ağrı, düşük dereceli ateş, eklem çevresinde şişkinlik, ısı artışı ve kızarıklık gibi belirtileri olabilir.
Heterotopik ossifikasyon en çok kalça çevresinde oluşur. Diz, dirsek, omuz, el ve omurga etrafında da meydana gelebilir. Travmatik beyin hasarından sonra gelişmesi açısından risk faktörleri 2 haftadan uzun süren koma dönemi, mekanik solunum cihazına bağlı kalma, otonom sistem bozukluğu belirtileri (örneğin kan basıncında ani yükselmeler), kemik kırığı olması, spastisite olması ve hareketsizliktir. Travmadan sonraki ilk 3-4 ay heterotopik ossifikasyon oluşması açısından en riskli dönemdir.
Neden Olur?
Heterotopik ossifikasyonun neden olduğu tam olarak bilinmemektedir. Bağ dokusundaki hücrelerin kemik hücrelerine anormal şekilde dönüşmesi söz konusudur. Nabız, kan basıncı, terleme gibi özellikleri yöneten otonomik sistemdeki bozukluklar buna yol açıyor olabilir. Hormonal dengesizlik ve lokal olarak iltihapla ilişkili moleküllerin seviyesindeki artış oluşma mekanizmasında şüphelenilen diğer nedenlerdir.
Tanı
Tanı için çeşitli görüntüleme ve laboratuvar yöntemleri kullanılmaktadır. Kemiğin ilk oluşma döneminde kemikle ilişkili bir enzim olan ALP’nin kan düzeyi yükselebilir. Sedimentasyon denilen iltihabi düzeyle ilişkili bir değer de artar. Bu iki belirteç heterotopik ossifikasyona özgü değildir ancak şüphe varsa tanıyı destekleyebilirler. Görüntüleme yöntemleri arasında en erken dönemde olayı gösteren 3 fazlı kemik sintigrafisidir. Erken dönemde kalsiyum birikimi az olduğundan Röntgen filmleri ve ultrasonografi normal olabilir. Ancak süreç ilerledikçe kemikleşme artar ve bu tetkiklerde de izlenebilir hale gelir.
Heterotopik ossifikasyon belirtileri septik artrit (eklemin mikrobik iltihabı) ve derin ven trombozu (damar içinde pıhtı oluşumu) ile karışabilir.
Beyin Hasarlı Hastalarda Anormal Kemikleşme (HO) Önlenebilir mi?
Eklemlerin hareketini sağlayan egzersizler HO’nun önlenmesinde ana yoldur. Eklem hareket açıklığı ve germe egzersizleri yapılması önerilmektedir. Ancak ağrıya rağmen zorlayarak yapılan egzersizlerin HO riskini arttırdığı şeklinde bir görüş de vardır. Spastisite tedavisi HO riskini azaltabilir. Non-steroid anti-inflamatuar grubundan ağrı kesiciler (örnek indometazin) ve bisfosfanat (örnek etidronat) ilaçlar da yararlı olabilir. Seçici COX-2 inhibitörü (celecoxib) diğer bir seçenektir. Önleme amacıyla bu ilaçların kullanımına olası fayda ve zararları göz önünde tutularak karar verilir. Radyoterapi üzerine de önleyici etkisi olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
Tedavi
Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ve bisfosfanat ilaçlar tedavide ağrıyı azaltma ve süreci yavaşlatma açısından kullanılabilir. ESWT (şok dalga terapisi) etkili olabilir. Kemik doku olgunlaştıktan sonra eğer fonksiyonel kısıtlılık (örneğin oturmayı zorlaştırıyorsa), şiddetli ağrı, yatak yarası oluşumu, hijyen sorunları, damar veya sinirlere baskı yapıyorsa ameliyatla çıkartılabilir. Tekrarlama riskini azaltmak açısından ameliyat için kemiğin olgunlaşması beklenir. Bu süre 1-1,5 yıl alabilir. Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi ve MR görüntüleme ile ayrıntılı bir değerlendirme yapılır. Kemik dokular damar ve sinir yapılarına yakın gelişirse ameliyatta yaralanma riski göz önüne alınmalıdır. Ameliyattan sonra tekrarlama riskini azaltmak için yukarıda bahsettiğimiz önleyici yöntemler kullanılabilir.
