Merkezi sinir sistemi vücudun sodyum (tuz) ve su dengesinin sağlanmasında önemli bir role sahiptir. Bazı durumlarda beyin hasarının tedavisinde beyin ödemini azaltmak için kullanılan ilaçlar da sodyum ve su dengesini bozabilir. Bu bozulma sonucunda Hiponatremi adı verilen hastalık ortaya çıkabilir. Sodyum bozuklukları ölüm dahil ciddi sonuçlara yol açabilir. Bu riski azaltmak için tanı ve tedavide sistematik yaklaşım çok önemlidir.
Vücudumuzda Su ve Tuz Dengesi Nasıl Sağlanır?
Sodyum hücre dışında bulunan başlıca katyon (pozitif yüklü iyon) ve osmotik açıdan aktif en önemli eriyiktir. Sodyumun hücre içi ile hücre dışı ortam arasındaki konsantrasyon farkı sodyum-potasyum ATPaz pompası ile kontrol edilirken vücuttaki toplam sodyum miktarı ise böbreklerden atılım mekanizması ile düzenlenir. Sodyum böbreklerde glomerulustan serbestçe süzülür ancak büyük bir kısmı proksimal tübülden geri emilir. Geri emilim sempatik sinirler, atriyal (ANP) ve beyin (BNP) natriüretik peptit ile kontrol edilir. ANP ve BNP meduller toplayıcı kanaldan sodyum taşınmasını engelleyerek, glomerular filtrasyon hızını arttırarak, renin ve aldosteron salımını baskılayarak idrarla sodyum atılımını arttırır (natriürez). C-tip ve dendroaspis natriüretik (DNP) peptitlerin de sodyum düzenlenmesinde rolü olduğu gösterilmiştir. DNP dışında hepsi beyinde üretilir ve merkezi etkileri arasında beyin sapından sempatik çıkışın azaltılması, susama ve tuz iştahının baskılanması vardır.
Serum osmolalitesinin esas belirleyicisi sodyum konsantrasyonu olduğu için sodyum toplam vücut suyunun düzenlenmesi ve dağılımından da büyük oranda sorumludur. Esasında toplam vücut suyu, sodyumun böbreklerde manipülasyonu sonucunda tonisitenin devamı için suyun ayarlanması ile kontrol edilir. Sodyum ve su dengesi serum osmolalitesi ile damar içi hacim ve basınç parametreleri ile düzenlenir.
Hipotalamustaki reseptörler tarafından hücre dışı sıvının osmolalitesinde artış tespit edilirse supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerden antidiüretik hormon (ADH) sentezinde artış olur. Daha sonra ADH pitüiter bezin arka lobuna taşınır ve buradan salınır. Buna bağlı olarak su böbrekteki distal tübül ve toplayıcı kanallardan geri emilir, idrar konsantrasyonu artar.
Sodyum Dengesi Bozulması
Serum osmolalitesinin 280 mOsm/kg civarı olması ADH salımını uyarır ve 295 mOsm/kg civarında susama hissi uyarılarak bilinci açık kişilerde su alımı artar. ADH ayrıca sağ atriyumda ve büyük venlerde bulunan düşük basınç baroreseptörleri ve karotid sinüsteki yüksek basınç baroreseptörleri tarafından tespit edilen damar içi hacim ile arteriyel basınçtaki azalma sonucu da salınır. Hipovolemi ve hipotansiyon da sempatik aktivitede artış ile renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonunu sağlar.
Sodyum dengesinde bozulma hastanede yatan hastalarda sık görülen bir sorundur. Beyin hasarı olan kişilerde bu durum daha da yaygındır. Belirti ve bulgular sadece sodyum bozukluğunun derecesine değil, serum sodyum konsantrasyonunun değişme hızına da bağlıdır. Normalde plazma sodyumu 135-145 mmol/litre ve plazma osmolalitesi 285-295 mOsm/kg’dır.
Hiponatremi – Tuz Düşüklüğü
Hiponatremi serum sodyum konsantrasyonunun 135 mmol/litreden az olması olarak tanımlanmıştır. Hastanede yatan hastaların %15’inde görülen bir sorundur. Beyin hasarı geçirmiş ve kritik durumdaki kişilerde yaralanmadan 2-7 gün sonra gelişebilir. Mortalitede %60’a varan artışla ilişkili bulunmuştur.
Hiponatremi genelde hipotonisite ile ilişkilidir fakat nadiren izotonik ve hipertonik durumlarda da oluşabilir. Hipotonik hiponatremi kan-beyin bariyerinden beyne su girişine neden olur ve beyin ödemi gelişebilir. Serum sodyumunda düşme nedeni, ilişkili volüm durumuna göre belirlenebilir.
Hiponatremi Nedenleri
İyatrojenik hiponatremi nadir değildir ve genelde post-operatif stres cevabının parçası olarak ADH düzeylerinin yükseldiği dönemde uygunsuz şekilde hipotonik sıvı verilmesinin sonucudur. Ancak beyin hasarından sonra hiponatremi en sık olarak uygunsuz ADH salımı veya serebral tuz kaybı sendromu nedeniyle gelişir.
Genel Tedavi
Hiponatreminin nedeni belirlenmeli ve tedavi edilmelidir. Beyin hasarlı hastalarda asemptomatik ise destek tedavisi yeterli olabilir, çoğu kez sodyum bozuklukları geçici ve kendi kendini sınırlayıcı niteliktedir. Akut semptomatik hiponatremide ise nörolojik komplikasyon ve yan etki riskini azaltmak için tedaviye çabuk başlanmalıdır. Ancak hiponatreminin düzeltilmesi de santral pontin miyelinolizis başta olmak üzere nörolojik hasar bırakabilir. Bu riskler sodyum açığının kademeli düzeltilmesi ile en aza indirilir. Çoğu durumda serum sodyumu saatte 0,5 mmol/litre veya günde 8-10 mmol/litre’den daha hızlı yükseltilmemelidir. Tedavi hedefi keyfi bir serum sodyum konsantrasyonu hedefine ulaşmaya değil hiponatreminin belirtilerini gidermeye odaklanmalıdır.
Uygunsuz Antidiüretik Hormon Sendromu (UADHS)
Uygunsuz ADH sendromunun en sık nörolojik nedenleri subaraknoid kanama (SAK), travmatik beyin hasarı (TBH), beyin tümörü ve menenjit/ensefalittir. İlaçla ilişkili hiponatremi de gelişebilir. Bu açıdan karbamazepin başta olmak üzere anti-epileptik ilaçlara dikkat edilmelidir.
UADHS’de susama eşiği düşer. ADH salımı üzerindeki kontrol kaybolmuştur ve sürekli sıvı alımı veya osmotik uyarı ile plazma ADH konsantrasyonu etkilenmez. Konsantre idrar az hacimde üretilmesine karşın ADH konsantrasyonu uygunsuz şekilde yüksek kalır.
UADHS tanısında dehidratasyonun olmaması serebral tuz kaybından ayırt etmek için anahtar noktadır. Bu iki sorunun ayırt edilmesi çok önemlidir çünkü tedavileri birbirine zıttır. UADHS tanı kriterleri:
- Hipotonik hiponatremi (serum sodyumu < 135 mmol/litre ve serum osmolalitesi < 280 mOsm/kg)
- İdrar osmolalitesi > serum osmolalitesi
- İdrar sodyum konsantrasyonu > 18 mmol/litre
- Tiroid, adrenal ve renal fonksiyon normal
- Klinik övolemi – periferal ödem veya dehidratasyon olmaması
Spesifik Tedavi
UADHS beyin hasarından sonra sıklıkla kendini sınırlayan bir hastalıktır ve tedavi hasta semptomatikse, serum sodyumu belirgin derecede düşükse veya hızlıca düşüyorsa başlanmalıdır. Başlangıçta 800-1000 ml/gün olarak elektrolitsiz sıvı kısıtlaması esas tedaviyi oluşturur ve genelde serum sodyumunda 1,5 mmol/litre/gün şeklinde yavaş yükselme sağlar. Ancak bu derece sıvı kısıtlaması zor olabilir, bilinci açık hastalarda rahatsızlık verir, kardiyopulmoner instabiliteyi kötüleştirebilir ve kritik hastalarda beyin iskemisi riskini arttırabilir. Hipertonik salin (%1,8) kullanımı uygunsuz ADH sendromu tedavisinde ağır semptomatik akut hiponatremi ile sınırlı tutulmalıdır. Özellikle sıvı kısıtlamasının kontraendike olduğu subaraknoid kanamada bu tedavi verilir. Serum sodyumu 120-125 mmol/litre’ye ulaştığında hipertonik salin infüzyonu kesilmeli ve sıvı kısıtlaması ile tedaviye devam edilmelidir.
UADHS tanısı kesinse farmakolojik tedavi seçeneği de vardır. Farklı ilaçlar farklı mekanizmalar üzerinden etkili olabilir.
Spesifik Tedavi ve Su Atımı
Furosemid ve diğer diüretikler su atımını arttırır. Sodyum kaybını telafi etmek için eş zamanlı salin veya tuz desteği verilmelidir.
ADH’nın renal cevabı demeklosiklin veya lityum ile engellenebilir. Demeklosiklin daha az toksiktir ve 900-1200 mg/gün olan başlangıç dozu terapötik etki sağlandığında 600-900 mg/güne düşürülmelidir. Terapötik etki genelde tedavi başladıktan sonra 3 gün ile 3 hafta arasında başarılır.
ADH-reseptör antagonistleri (conivaptan, lixivaptan) ADH’nın renal reseptörlere bağlanmasını engeller. Küçük klinik çalışmalarda akuarezi (serbest suyun elektrolitsiz atılması) uyarma yoluyla etkili oldukları gösterilmiştir.
Serebral Tuz Kaybı Sendromu (STKS)
STKS merkezi sinir sistemi kaynaklı bir nedenle böbreklerden sodyumun kaybı ve buna bağlı olarak poliüri, natriürez, hiponatremi ve hipovolemi ile karakterize bir sorundur. En çok subaraknoid kanama ve travmatik beyin hasarı ile ilişkilidir ancak beyin tümörü, iskemik inme ve tüberküloz menenjitinde de görülebilir. Genelde beyin hasarından sonraki ilk hafta ortaya çıkar ve 2-4 hafta içinde kendiliğinden düzelir.
STKS’nin patofizyolojisi net anlaşılamamıştır fakat ANP ve BNP seviyelerini yükselmesi özellikle SAK’tan sonra görülen natriürez ve hiponatremide rol oynuyor olabilir. Ayrıca sempatik aktvitedeki artış renal perfüzyon basıncında ve bununla ilişkili natriürezde artışa yol açabilir.
Serebral Tuz Kaybı Sendromu (STKS) ‘nda Tanı
Tanı için biyokimyasal kriterler düşük veya normal serum sodyumu, yüksek veya normal serum osmolalitesi, yüksek veya normal idrar osmolalitesi, hipovoleminin sonucu olarak hematokrit, üre, bikarbonat ve albüminin yükselmesidir. Ancak bu kriterler sıklıkla kesin tanı koydurmaz. STKS’de toplam günlük idrar atımı alımdan daha fazlayken UADS’de alıma eşittir. Toplam sodyum dengesi STKS’de negatif iken UADHS’de nötrdür.
Tanı biyokimyasal incelemeye ek olarak dikkatli klinik değerlendirme ile konulur. En önemli klinik özellik STKS’da volüm kaybı olmasıdır. Bu açıdan günlük kilo takibi, muköz membranların muayenesi yapılmalı; cilt turgoru, kapiller dolum zamanı, juguler ven basıncı ve kardiyovasküler parametreler değerlendirilmelidir. Aldığı ve çıkardığı sıvıların takibi de toplam negatif dengeyi gösterebilir.
Volüm durumunu klinik olarak değerlendirmek zor olabilir. UADHS için tanı kriterlerini sağlayan hastaların bir kısmında hipovolemi görülebilir. Bunun nedeni STKS’daki volüm kaybının ADH’da sekonder yükselme yapaması olabilir. Bu tür bir durumda doğru tanı UADH değil STKS olmalıdır.
Spesifik Tedavi
STKS için primer tedavi volüm ve sodyum resüsitasyonudur ancak salin solüsyonu kullanımı tartışmalıdır. Genel kural olarak ilk durumda %0,9’luk salin endikedir, ancak akut semptomatik hiponatremide hipertonik (%1,8-%3) salin önerilir. Aşırı kardiyovasküler yüklenme riskini azaltmak için eşzamanlı furosemid de uygulanabilir. Ancak bazı STKS hastalarında sodyum uygulaması natrizürez ve bunla ilişkili su kaybını arttırabilir ve klinik durumu kötüleştirebilir. Normovolemi ve normonatremi sağlandığında, STKS düzelene kadar devam eden kayıplar ya i.v. salin ya da su ve sodyum tabletleri ile yerine konulmalıdır. Sıvı dengesi, serum sodyum konsantrasyonu ve toplam sodyum dengesi bu dönem boyunca izlenmeye devam edilmelidir.
Bazı olgularda STKS standart tedaviye dirençli olabilir. Günlük 0,1-0,4 mg fludrokortizon renal tübülden sodyum geri emilimini arttırarak sodyum kaybını sınırlayabilir. Bu tedavi hiperkalemiye yol açabileceğinden serum potasyumu yakından takip edilmelidir.
Hipernatremi
Hipernatremi serum sodyumunun 145 mmol/litreden fazla olması şeklinde tanımlanır. Hiponatremiden daha nadir görülür. Hastanede yatan kişilerdeki sıklığı %1 civarıdır. Yoğun bakımda yatanlarda sıklık %9’a yükselir. Beyin hasarı olan hastalarda daha yaygındır ve altta yatan hastalığın şiddeti için bir belirteçtir.
Nedenleri
Hipernatremi genelde yetersiz su alımı veya aşırı su kaybı ile ilişkilidir. Naidren aşırı tuz alımına bağlıdır. Beyin hasarından sonra hipernatremi en sık olarak santral diyabetes insipitus (DI) veya mannitol gibi osmotik diüretiklerin fazla kullanımına bağlı görülür. İyatrojenik nedenlerin tanınması görece kolaydır ve sodyum alımının normale getirilmesine yanıt verir. Hastanede yatan kişilerde nefrojenik DI de hipernatremi yapabilir.
Diyabetes İnsipitus
Diyabetes insipitus travmatik beyin hasarı, SAK, intraserebral kanama ve hipofiz cerrahisi ile ilişkili ortaya çıkabilir. Travmatik beyin hasarı sonrası DI sıklığı %35 kadar yüksek bir orandadır; daha ağır hastalık ve mortalite artışı ile ilişkilidir. Hipofiz cerrahisi dışı nedenlerle gelişen DI genelde ciddi, ölümcül beyin ödemi ile ilişkilidir. Beyin sapı ölümünde DI sık görülen bir bulgudur.
DI hipotalamik-pitüiter akstan ADH salımının yetmezliği ile ilişkilidir. İdrarın konsantre edilememesi, yüksek hacimde seyreltik idrar oluşmasına yol açar. Uygunsuz ölçüde su kaybı serum sodyumu ve osmolalitesinin artmasına, klinik dehidratasyon durumuna yol açar.
Hipotalamusun median eminens bölgesinden yukarı seviyesinin hasarı kalıcı DI’ye yol açarken, bu seviyenin altındaki hipotalamus hasarı ve hipofizin arka lobundaki bozukluklar geçici DI’ye neden olabilir. Aşağı seviye yaralanmaların geçici eksiklik yapma nedeni, median eminensteki sinir uçlarının bir süre sonra ADH salgılayabilmesidir. Bu farklılık neden bazı hastalarda DI kalıcı iken bazılarında geçici olduğunu açıklar.
Tanı
Bilinci açık hastalarda klasik belirtiler olan çok su içme (polidipsi), çok idrar çıkarma (poliüri) ve susama DI tanısı koymayı kolaylaştırır. Hiperglisemi benzer belirtiler yapabileceğinden ayırt edilmelidir. Su kaybı (dehidratasyon veya DI) nedeniyle oluşan hipovolemik hiponatreminin daha nadir görülen fazla sodyum alımı ile ilişkili hipervolemik hipernatremiden ayırt edilmesi de önemlidir. Bu açıdan klinik muayene yardımcıdır. Ardından basit dehidratasyon ile DI birbirinden ayırt edilmelidir. Beyin hasarlı hastalarda susama hissinin çoğunlukla olmadığı ve güvenilmez bir belirti olduğu akılda tutulmalıdır. Dehidratasyonda renal yetmezlik yok ise düşük idrar volümü görülür, buna karşılık DI’da idrar çıkışı fazladır; çoğu kez günde 6 litreyi geçer. Yüksek idrar hacminin olası diğer nedenleri de gözden geçirilmelidir. Beyin hasarlı hastalarda hastaneye yatış öncesi sıvı resüsitasyonu, osmotik diüretikler, hipertonik salin ve serebral vazospazm tedavisi için üçlü-H tedavisi (hipervolemi, hipertansiyon ve hemodilüsyon) olası sebeplerdir.
Tanı ve İdrar
Yüksek idrar çıkışı ve serum sodyumu ile beraber idrar yoğunluğunun 1,005’in altında olması DI’yı destekler.
İdrar hacminin artması (24 saatte 3000 ml’nin üzeri), yüksek serum sodyumu (145 mmol/litrenin üzeri), yüksek serum osmolalitesi (305 mmol/kg üzeri) ve anormal düşük idrar osmolalitesi (350 mmol/kg’ın altı) DI tanısında kullanılan kriterlerdir.
Plazma ADH konsantrasyonunun ölçümü nefrojenik ve santral DI’yı ayırt etmede kullanılabilir. Tanının doğrulanması sentetik ADH’ya yanıtın gözlenmesine dayanır.
Spesifik Tedavi
DI yönteminde başlıca iki amaç vardır: suyun takviyesi ve tutulması ile ADH’nın takviyesi. Bilinci açık hastalar su alımlarını kendi kendilerine arttırabilir ve DI geçici ise bu yeterli bir tedavi olabilir. Bilinci kapalı hastalarda ise sıvı takviyesi nazogastrik tüpten su ile ya da i.v. %5 dekstroz ile yapılabilir. Bilinci kapalı hastalarda aşırı sıvı verilmesi riskli olabilir bu nedenle volüm durumu doğru değerlendirilmelidir. Eğer idrar çıkışı saatte 250 ml üzerinde seyrederse sentetik ADH verilmelidir. 1-deamino-8-D-arjinin vazopressin, küçük dozlarda intranazal (100-200 mikrogram) veya i.v. (0,4 mikrogram) verilebilir. Küçük dozlar aşırı veya uzamış etkiden kaçınmak ve istenen klinik etkiyi elde etmek için tercih edilir.
Hipernatreminin hızlı düzeltilmesi pulmoner ve serebral ödem gibi ciddi yan etkiler yapabilir. Genel olarak serum sodyumu 10 mmol/litre/gün’den daha hızlı azaltılmamalıdır. Ancak hipernatremisi birkaç saat içinde gelişmiş hastalarda daha hızlı düzeltme güvenli olabilir.
Kaynak:
- Kate Bradshaw, Martin Smith, Disorders of sodium balance after brain injury, Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, Volume 8, Issue 4, August 2008, Pages 129–133
Kullanılan görsel: americannursetoday.com
