Felç Tedavisinde Son Gelişmeler

İnme-felç oluşma sıklığı damar kireçlenmesi, yüksek tansiyon, sigara içiciliği, obezite, şeker hastalığı, hareketsiz yaşam gibi risk faktörleri hakkında bilinçlenme ile beraber gelişmiş ülkelerde azalıyor. Damar tıkanıklığına bağlı inmelerde ilk saatlerde uygulanabilen damar açıcı tedaviler de pek çok hastayı kurtarıyor. Buna rağmen inme-felç ülkemizde ve dünyada milyonlarca kişi için engellilik sebebi olmaya devam ediyor. Felç tedavisi ve rehabilitasyonu aylar hatta yıllar sürebilir. Hasta ve hasta yakınları umut içinde yeni tedavileri merak edip araştırıyor. Bu yazıda konumuz inme felç tedavisinde son gelişmeler.

Nörorehabilitasyonun tarihsel gelişimi

Nörorehabilitasyon denilen sinir sistemi hastalıkları sonrası rehabilitasyon uygulamalarının geçmişi İkinici Dünya Savaşı’na kadar gider. Görece yeni bir bilim olduğu söylenebilir. Uzunca bir süre beyindeki hasarın iyileşmeyeceğine inanıldı ve nörorehabilitasyon telafi edici teknikler denilen, hastanın elinde kalan becerileri en iyi kullanmasını sağlamaya odaklandı; örneğin ayakkabı bağlayamayan bir hastaya bağcıksız ayakkabı önermek gibi. Ancak daha sonraları beynin iyileşme potansiyelinin olmadığı inanışı yıkıldı.

Beynin plastisitesi

Beyin oldukça dinamik bir organımızdır. Felçte hasarlanan dokunun görevlerini diğer sağlam beyin kısımları üstlenebilir. Buna plastisite denir. Günümüzde inme-felç rehabilitasyonunun odak noktası beynin plastisite özelliğini kullanarak yitirilmiş becerilerin geri kazanılmasını sağlamaktır. Fonksiyonel, yani amaca yönelik terapiler plastisiteyi daha çok uyarır. Buna “kullanıma bağımlı plastisite” denir. Kullanıma bağlı plastisitede egzersiz yani rehabilitasyon dozu önemlidir. Çok tekrar daha iyi sonuçlar sağlar.

Felç tedavisindeki son gelişmeler beynin plastisitesini düzenlemek, rehabilitasyon yoğunluğunu teknoloji yardımıyla arttırmak, kök hücre tedavileri ile sinir dokusunun iyileşmesini sağlamak, beyin-bilgisayar arayüzü ve dış iskelet teknolojileri gibi alanlarda yaşanıyor.

İnme-felç tedavi kılavuzu yayınlandı

Felç rehabilitasyonunun en büyük eksikliği evrensel kabul görmüş bir tedavi kılavuzunun olmamasıydı. Bu eksikliği gidermek için 2016 yılında ABD’de inme rehabilitasyonu için klinik rehber yayınlandı (1). Bu rehber Amerika Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Derneği, Amerika Fizik Terapi Derneği, Amerika İş Uğraşı Terapistleri Derneği, Amerika Nörorehabilitasyon Topluluğu, Amerika Rehabilitasyon Tıbbı Birliği olmak üzere 5 profesyonel rehabilitasyon topluluğunun katkısı ile oluşturuldu. Rehberde inme-felç rehabilitasyonu ile ilgili 41 başlıkta 229 öneri yer alıyor. Böylece rehabilitasyon profesyonellerinin elinde nihayet kapsayıcı ve bilimsel geçerliliği yüksek bir referans var.

İnme rehabilitasyonunda güncel araştırma konuları özellikle hızlı iyileşmenin gözlendiği ilk 90 günde beyinde olanları anlamak, yeni tedavi hedefleri belirlemek, beyin plastisitesini düzenleyerek en yüksek oranda iyileşmeyi başarmak, temel tıp bilimlerini klinik uygulamalarla bağdaştırmak olarak sayılabilir (2).

Yeni teknolojilerin rehabilitasyonda kullanımı

Hareket güçlüğü inme-felç sonrası en önemli sorunlardan birisidir. Özellikle el ve kol felcine yönelik en uygun rehabilitasyon yoğunluğu, tekrar sayısı ve süresine yönelik çalışmalar sürüyor (3). Yeni teknolojilerin felç tedavisinde kullanılmasına bir örnek, Nintendo Wii ile sanal gerçeklik uygulamalarının hareketi geri kazanmadaki etkisini araştıran çalışmalardır (4). Bir diğer örnek sağlam ayağa takılan Fitbit One cihazı ile rehabilitasyon sırasındaki adım sayısının takip edilmesidir (5).

Yeni bir kavram: Oransal iyileşme kuralı

Oransal iyileşme kuralı (proportional recovery rule) inme rehabilitasyonunda yeni tanımlanmış bir kavramdır (6). Hafif ve orta ağırlıkta inmeli hastaların 3. ayın sonunda oransal olarak hemen hemen aynı derecede iyileştikleri gözlenmiş. Lezyon büyüküğü 7 cc’den fazla olan hastalarda iyileşmenin daha az olduğu görülmüş (7). Oransal iyileşme kuralı hareketin dışında lisan ve görsel-uzaysal ihmal belirtilerinin iyileşmesinde de bildirilmiş. MRG teknikleri ile beyinde hasarlanan doku hacmi ve beyin omurilik arasında zarar gören sinir yollarının yüzdesi hesaplanarak hastanın maksimum iyileşme kapasitesi tahmin edilmeye çalışılmaktadır.

Çok erken rehabilitasyon üzerine araştırmalar

İnmeden sonra erken rehabilitasyonun etkisine yönelik bir araştırmada ilk 24 saatte yataktan kaldırmanın 3. ay sonunda daha iyi sonuçlar sağlamadığı görülmüş (8). Başka bir çalışmada ilk 48 saatte günde iki kez 30 dakika yürüme bandı egzersizinin hastalarca tolere edilebildiği gösterilmiş (9).

Kök hücreler ve beyin-bilgisayar arayüzü

Beyin hasarının büyük olduğu inmelerde kök hücreler kullanılarak onarım ve bilgisayar devreleri ile hasarlı yolların baypas edilmesi gündemde olan diğer tedavi kavramlarıdır. 18 inme hastasında kemik iliğinden elde edilmiş kök hücrelerin cerrahi olarak beyne ekildiği bir çalışmada 12 aylık takip sonunda klinik olarak anlamlı iyileşme gözlenmemiştir (10). Hangi kök hücrelerin kullanımının en uygun olduğu, en iyi uygulama şekli ve tedavi için en iyi zaman gibi konular hala araştırılmaktadır. Felce bağlı engelliliğe çare olabilecek bir başka teknoloji beyin-bilgisayar arayüzüdür. Bu sayede sağlam beyin kısımlarının aktivitesi ile robotik cihazlar felçli kol ya da bacağı hastanın isteğine uygun olarak hareket ettirebilir. Fonksiyonel MRG ile hareketle ilişkili beyin aktivitesi net bir şekilde haritalandırılabilir. Buna göre yerleştirilen elektrotlarla hareket imgesinin oluşturduğu beyin dalgaları tespit edilerek spesifik hareketler gerçekleştirilmektedir. Beyin-bilgisayar arayüzü kullanan robotik dış iskeletin el rehabilitasyonunda etkili olduğu görülmüştür (11).

Plastisite düzenleyici akımlar, ilaçlar ve diğer yöntemler

Beynin elektriksel ya da manyetik akım ile uyarılması (transkraniyel direkt akım stimülasyonu, transkraniyel manyetik stimülasyon)  inme rehabilitasyonunda popüler konulardan bir diğeridir. Hareket, yutma bozukluğu, konuşma bozukluğu, görme alanı eksikliği gibi farklı sorunların iyileştirilmesinde etkili olabilir (12). Aslında konu hakkında çok sayıda çalışma olmasına karşın bilim çevrelerinde  hala net bir görüş oluşmamıştır.

Beyin plastisitesini arttırabilecek ilaçlar bulma yönünde de yoğun uğraşlar devam etmektedir (13).

İnme rehabilitasyonundaki tüm yenilikler yüksek teknolojiye bağımlı pahalı şeyler de değildir. Örneğin mental alıştırmalar (zihinsel rehabilitasyon), ayna terapisi, sadece bir tablet bilgisayara gerek duyan egzersiz uygulamaları da hastaların tedavilerinde büyük değişiklikler yapabilir.

Felç tedavisinde son gelişmeler, özetle…

Felç tedavisinde en iyi sonuçlar bu yöntemlerin kombinasyonu ile elde edilebilir. Kök hücre tedavisi almış, beyin-bilgisayar arayüzü ile hareket edebilen hastalarda transkraniyel stimülasyon ve ilaçlar yoluyla beyin plastisitesi düzenlenebilir ve yoğun robotik rehabilitasyon ile maksimum tedavi potansiyeli gerçekleştirilebilir.

Referanslar

1. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016;47.
2. Zheng H, Cao N, Yin Y, et al. Stroke recovery and rehabilitation in 2016: a year in review of basic science and clinical science. Stroke and Vascular Neurology 2017;svn-2017-000069.
3. Byblow W, Schlaug G, Wittenberg G. What’s the perfect dose for practice to make perfect? Ann Neurol 2016;80:339–41.
4. Saposnik G, Cohen LG, Mamdani M, et al. Efficacy and safety of non-immersive virtual reality exercising in stroke rehabilitation (EVREST): a randomised, multicentre, single-blind, controlled trial. Lancet Neurol 2016;15:1019–27.
5. Klassen TD, Semrau JA, Dukelow SP, Bayley MT, Hill MD, Eng JJ. Consumer-based physical activity monitor as a practical way to measure walking intensity during inpatient stroke rehabilitation. Stroke. 2017;48:2614–2617
6. Krakauer JW, Marshall RS. The proportional recovery rule for stroke revisited. Ann Neurol 2015;78:845–7.
7. Feng W, Wang J, Chhatbar PY, et al. Corticospinal tract lesion load: an imaging biomarker for stroke motor outcomes. Ann Neurol 2015;78:860–70.
8. group ATC, Bernhardt J, Langhorne P, et al. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015;386:46–55.
9. Strømmen AM, Christensen T, Jensen K. Intensive treadmill training in the acute phase after ischemic stroke. Int J Rehabil Res 2016;39:145–52.
10. Steinberg GK, Kondziolka D, Wechsler LR, et al. Clinical outcomes of transplanted modified bone marrow-derived mesenchymal stem cells in stroke: a phase 1/2a study. Stroke 2016;47:1817–24.
11. Bundy DT, Souders L, Baranyai K, Leonard L, Schalk G, Coker R, et al. Contralesional brain-computer interface control of a powered exoskeleton for motor recovery in chronic stroke survivors. Stroke. 2017;48:1908–1915.
12. Feng WW, Bowden MG, Kautz S. Review of transcranial direct current stimulation in poststroke recovery. Top Stroke Rehabil 2013;20:68–77.
13. Cramer SC. Drugs to Enhance Motor Recovery After Stroke. Stroke. 2015 Oct;46(10):2998-3005.