Ön Çapraz Bağ Nedir?
Ön çapraz bağ yırtığı ve ameliyatını anlamak için öncelikle diz anatomisine bakalım. Diz eklemi femur (uyluk kemiği), tibia (kaval kemiği) ve patella (diz kapağı kemiği) kemikleri arasında bulunur. Diz, menteşe gibi hareket eder ancak bükme ve açma sırasında hafif dönme hareketine de izin verir. Tibia ve femur arasında menisküs denilen iki adet kıkırdak yastığı yer alır (iç menisküs ve dış menisküs). Menisküsler şok emici özellikleri ile eklem yüzlerini korur. Şekilleri itibarı ile tibia yüzünün çukurluğunu arttırarak dizin stabilitesine katkıda bulunurlar.
Ligament, bir kemiği diğerine bağlayan bağ dokusu lifidir. Ön çapraz bağ (ÖÇB), dizde tibiayı femura bağlayan dört ana ligamentten biridir. ÖÇB, dizin içinde arka çapraz bağ (AÇB) ile beraber bulunur. ÖÇB’nin temel görevi tibianın femur altında öne kaymasını önlemek ve diz ekleminin dönme hareketini sınırlamaktır. ÖÇB içinde mekanoreseptör denen sinir uçları bulunur. Bunlar dizin pozisyonu hakkında merkezi sinir sistemine (beyin ve omuriliğe) sinyal gönderir. Bu reseptörler uyarıldığında merkezi sinir sistemi dizi daha stabil bir pozisyona getirmek için gerekli kasları aktive eder. Özetle ÖÇB hareket sırasında dizin stabil kalmasını sağlar.
Yaralanma Mekanizmaları
Ön çapraz bağ yırtığı başlıca iki şekilde meydana gelir. En sık olarak femur ve tibia arasında ani bir kayma olduğunda ÖÇB yırtılabilir. Koşarken aniden yavaşlama veya yön değiştirmeye çalışma ya da ayak yere bastığı anda hızlıca dönmeye çalışma buna yol açabilir. Diğer bir yaralanma şekli ise dizin hiperekstansiyonu denilen arkaya doğru bükülmesine bağlı olur. Bu durumda aşırı gerilme nedeniyle ligamentte hasar oluşabilir. Yüksekten diz düzken yere düşme ya da düz haldeki dizin önüne alınan bir darbe nedeniyle bu yaralanma gerçekleşebilir.
Tanı
Yaralanma şekli ve sonrasında görülen bulgular ÖÇB zedelenmesi için tanı koymaya yardımcıdır. Yukarıda anlatılan yaralanma şekline ek olarak %85 oranında yaralanma sırasında “pop” sesi duyulur, 2-3 saat içinde belirginleşen şişlik oluşur. Hemen her zaman sportif aktivitelerin bırakılması gerekir. Spesifik klinik testler ile eklemde gevşeklik gösterilerek ÖÇB’nin yırtıldığı belirlenebilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile diz ligamentlerinde yırtık olup olmadığı anlaşılabilir. MRG, menisküs yırtığı, kıkırdak hasarı gibi diğer sorunları da tespit edebilir.
Yaralanmanın Sonuçları
ÖÇB yırtıldığında dizin stabilitesi bozulur. Zıplama ya da çabuk dönme gibi durumlarda daha belirgin olmak üzere, zaman zaman dizin boşa düşmesi (instabilitesi) görülebilir. Dizde sık sık boşalma olması menisküs hasarı riski yaratır ve eklem yüzlerinin normalden erken yıpranmasına (kireçlenmeye) yol açabilir.
Ön Çapraz Bağ Yırtığı Nasıl Tedavi Edilir?
ÖÇB yırtığı olan herkes için ameliyat gerekmez. Bazı durumlarda rehabilitasyon programı ile ve kesme/dönme hareketlerinden kaçınarak iyileşme sağlanabilir.
Eğer ameliyat yapılacaksa hasta öncelikle normal eklem hareket açıklığını sağlamak, ağrı ve şişliği azaltmak, diz çevresindeki kasları güçlendirmek için egzersiz programına alınmalıdır. Bu dönem üç ila altı hafta sürebilir ancak ameliyat sonrası iyileşmenin daha hızlı olmasını sağlar.
Ameliyatta yırtılmış olan ÖÇB greft ile değiştirilir. Greft, vücudun bir yerinden başka bir yerine ameliyatla nakledilen doku parçasıdır. ÖÇB ameliyatlarında patellar tendon grefti, hamstring tendon grefti veya allogreft (kadavradan) kullanılabilir.
Patellar Tendon Grefti
Patellar tendon greftinde genelde yaralanma olan dizin patellar tendonu kullanılır ancak bazen sağlam diz de kullanılabilir. Bu yöntemde patellar tendonun her iki uçta tutunduğu kemiklerle beraber orta üçte birlik kesimi çıkarılır. Bir kemik uç patelladan alınırken diğeri tibiadan alınır. ÖÇB’nin normal tutunma yerlerine yakın kısımlarda femur ve tibiaya matkapla iki tünel açılır. Patellar tendon greftinin iki ucu bu tünellere yerleştirilir ve kemikler vida ile tutturulur.
Patellar tendon greftinin dezavantajı, hastalar sıklıkla greftin alındığı dizin ön kısmında ağrı hisseder. Patellar tendonun orta üçte birlik kesimini çıkarmak ameliyat sonrası ilk günlerde, hamstring greftine göre daha fazla tutukluğa yol açabilir. Bu nedenle ameliyat sonrası eklem hareket açıklığı egzersizlerine önem verilmelidir.
Hamstring Tendon Grefti
Hamstring grefti, patellar grefte göre nispeten daha yeni bir tekniktir. Yapılan çalışmalar başarı oranı ve spora dönüş zamanının patellar tendon greftine benzer olduğunu göstermiştir.
Hamstring tendon greftinde de genelde ön çapraz bağ yırtığı olan dizin hamstring tendonu kullanılır. Semitendinozus ve gracilis isimli kaslardan bir tendon şeridi alınır. Bu kaslar dizin arka iç tarafında bulunur. İki tendon bir araya getirilerek greft elde edilir. Bu greft kemiğe tutunmamaktadır. ÖÇB’nin normal tutunma yerlerine, tibia ve femurda tüneller açılır. Sonra hamstring grefti bu tünellerden geçirilerek orijinal ÖÇB’nin yerine yerleştirilir. Greft tibia ve femura dikiş veya düğmelerle tutturulur. Hamstring greftinin avantajı ameliyat sonrası ağrı ve tendinit daha az görülür.
Kuadriseps Tendon Grefti
Kuadriseps tendon greftinde genelde ÖÇB yaralanması olan dizden greft alınır. Diz kapağı üzerinden küçük bir kemik parçası da tendon şeridi ile beraber çıkarılır. Kemik uç tibiadaki tünele vida ile tutturulur, diğer uç ise femurdaki tünele yumuşak doku fiksasyon teknikleri ile sabitlenir. Bu greftin avantajları arasında, kalın ve yeterli bir greftin kolayca elde edilebilmesi, patellar tendon greftine göre daha az kuadriseps kası inhibisyonu, greft alınan yerde daha az şikayet olması sayılabilir.
Allogreft
Allogreft kadavradan alınan bir dokudur. Bu kemik-patellar tendon-kemik grefti ya da yumuşak doku grefti (hamstring, Aşil) olabilir. Allogreftin avantajı, patellofemoral şikayet riski daha azdır, ameliyat süresi daha kısadır, daha uzun greft almak mümkündür, ciltte kesi izi daha küçüktür ve birden fazla ligament hasarının onarılması mümkündür. Olası dezavantajları, daha masraflıdır, yeterince iyileşme olmazsa greft yırtılması olabilir, hastalık transferi ve bağışıklık sistemi reaksiyonları görülebilir. Bu durumlar bildirilmiş olmakla beraber çok nadirdir.
Rehabilitasyon
Ameliyat sonrası rehabilitasyon, ön çapraz bağ onarımı sonrası normal fonksiyonlara ve spora dönüş için gereklidir. Ameliyat sırasında ön çapraz bağ yırtığı dışında başka hasarlar da tespit edilebilir. Spesifik durumlara özel dikkat edilmesi gereken şeyler olabilir. Fiziksel ve sportif aktivitelere dönülmesi için gereken süreç zamana göre değil, kişinin belli hedeflere ulaşmasına göre belirlenir. Bu hedeflere ulaşmak için gereken zaman kişiden kişiye değişebilir.
Ameliyat sonrası rehabilitasyon birinci günden başlar. Rehabilitasyon süreci dört faza (evreye) bölünebilir. Rehabilitasyon programınıza gösterilen uyum, fonksiyonel durumu doğrudan etkiler.
Rehabilitasyonun ilk fazında hedefler eklem hareket açıklığını ve kuvveti arttırmak, koltuk değnekleri olmaksızın yürüyebilmektir. Ağrı ve şişlik bacaktaki kas kuvvetini azaltabilir. Kuadriseps kası bu durumdan en olumsuz etkilenen kastır. Bu nedenle kuvveti geri kazanabilmek için şişlik ve ağrıyı en aza indirmek gerekir. Şişliği azaltmak için diz kalp seviyesinden yukarıda tutulmalı, buz paketleri ile soğuk uygulama yapmalı, kompresyon sargısı ile sarılmalı ve ameliyattan sonraki birkaç hafta aşırı aktiviteden kaçınılmalıdır. Bu uygulamalar ağrıyı azaltmaya da yardım eder. Ağrıyı azaltmak için doktorun reçete ettiği ilaçlar da kullanılabilir. Skar dokusu masajı ve mobilizasyonu, patellar mobilizasyon da ağrıyı azaltmaya yardım eder.
Ağrı ve şişlik azalınca, rehabilitasyonun ikinci fazında daha spesifik egzersizlere geçilir. Bu fazda ağrı veya ödemin kontrolü hala önemlidir (azalsa da tekrarlayabilir). Faz 2 kas gücü ve propriyosepsiyon denilen pozisyon hissinin yeniden kazanılmasına odaklanır. Kuvvet kaybı fonksiyonel sonuçlar ve spora dönüş açısından direkt olumsuz etkidedir. Pozisyon duyusunu geliştirmek için çeşitli denge egzersizleri yapılır. Bu egzersizler kuvvetlenme için de yararlıdır. Takip eden fazlarda zıplama, kesme, dönme hareketlerine yoğunlaşılır.
Üçüncü fazın ana hedeflerinden biri iki bacak arasındaki kuvvet farkını ortadan kaldırmaktır. Bunun için haftada 3-4 kez dirence karşı egzersizler yapılır. İki tarafı eşitlemek için ameliyatlı bacakla daha fazla set ve tekrar yapmak gerekebilir. Egzersizler sırasında ameliyatsız bacağa fazla yüklenmekten ve bu bacakla diğerini telafi etmekten kaçınılmalıdır. Dikkat edilmezse fark kapanmak yerine daha da açılabilir. Bu fazda ayrıca koşma, çeviklik ve impakt (zıplama) egzersizlerine başlanır.
Rehabilitasyonun dördüncü fazı atletik geliştirmedir. Bu dönemde spora özel hareket çalışmaları yapılır. Önceki fazlardan bazı hareket ve egzersizler devam etse de hız spor sırasındaki hızlara ulaşana dek arttırılır. Kas ve kardiyovasküler dayanıklılığı arttırmaya yönelik çalışmalar yapılır. Spora dönüş kararı doktor, fizyoterapist veya spor antrenörünün ortak kararı sonucu olur. Spora hazırlığı değerlendirmek için çeşitli testler yapılabilir.
Ameliyattan sonra ÖÇB’nin tekrar yırtılma riski %5-15 arasıdır. Aslında diğer taraftaki ÖÇB’nin yırtılma riski daha fazla, %10-22 civarıdır. Neden diğer taraf için riskin daha fazla olduğu kesin bilinmemektedir. Anatomik, genetik faktörler veya ameliyatlı tarafı sakınırken diğer tarafa yüklenme ile ilişkili olabilir. Propriyosepsiyon egzersizleri, sıçrama sonrası yere inme ve yavaşlamaya yönelik egzersizler ÖÇB yaralanması riskini azaltır.
