Yoğun Bakımdan Çıkan Hasta Neden Yürüyemez? Yoğun Bakımdan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyona Geçiş

Yoğun bakımdan servise ya da eve çıkan pek çok hasta, beklenenin aksine ayağa kalkamaz, yürüyemez ve kısa sürede yorulur. Bu durum çoğu zaman yoğun bakım sürecinin kendisiyle ilişkilidir ve uygun fizik tedavi ve rehabilitasyonla ele alınabilir. Bu yazıda nedenleri, fizik tedavi ve rehabilitasyona geçişin zamanlamasını ve ailelerin planlamasını özetliyoruz.

Yoğun bakımdan çıkan hasta neden yürüyemez?

• Yoğun bakım kaynaklı güçsüzlük (YBÜ-AG): Kritik hastalık, sepsis, uzun süreli mekanik ventilasyon (solunum cihazına bağlı olmak) ve hareketsizlik; kaslarda (kritik hastalık miyopatisi) ve sinirlerde (kritik hastalık polinöropatisi) hasara yol açabilir. Mekanik ventilasyon uygulanan hastaların önemli bir bölümünde görülür [1].
• Kondisyon kaybı: Yatakta geçen her gün kas kütlesi, kalp-damar kapasitesi ve denge azalır.
• Altta yatan hastalık: İnme, beynin oksijensiz kalması ya da omurilik hasarı gibi durumlar yürümeyi ayrıca etkiler.
• Eklem sertliği, bası yaraları ve tansiyon düşmesi: Ayağa kalkınca tansiyonun düşmesi (ortostatik hipotansiyon) ayakta durmayı zorlaştırır.

Yoğun bakım sonrası sendromu kısaca

Yoğun bakım sonrası sendromu (PICS), kritik hastalıktan sonra ortaya çıkan ya da kötüleşen fiziksel, bilişsel ve ruhsal sorunları tanımlar [2]. Uzun dönem izlem çalışmaları, ağır akciğer yetmezliği geçiren hastalarda fiziksel kısıtlılığın yıllarca sürebildiğini göstermiştir [3]. Ayrıntılar için yoğun bakım sonrası sendromu yazımıza bakabilirsiniz.

Hasta fizik tedavi ve rehabilitasyona ne zaman hazırdır?

Fizik tedavi ve rehabilitasyon aslında yoğun bakımda başlar. Mekanik ventilasyondaki (solunum cihazına bağlı) hastalarda erken fizik ve iş-uğraşı tedavisinin, taburculukta bağımsız işlevselliğe dönüşü artırdığı ve deliryum süresini kısalttığı gösterilmiştir [4]. Servise geçişten sonra genel olarak şu koşullar aranır:

• Solunum, dolaşım ve ateş açısından stabil bir tablo
• Kontrol altında enfeksiyon
• Kısa da olsa egzersize katılabilecek uyanıklık düzeyi
• Ekibin, yoğunluğu giderek artan bir programa onay vermesi

Nörolojik hastalarda (inme, beyin kanaması, beyin hasarı), servis koşullarında birkaç gün stabil kalan hastanın uzmanlaşmış bir nörorehabilitasyon programına uygunluğu değerlendirilebilir [5].

Fizik tedavi ve rehabilitasyonun ilk haftalarında neler yapılır?

• Yatak içi pozisyonlama, eklem hareket açıklığı ve solunum egzersizleri
• Oturma, yataktan kalkma ve ayakta durma çalışmaları
• Kas güçlendirme ve dayanıklılık egzersizleri
• Uygun hastalarda destekli yürüme ve robotik yürüme eğitimi (robotik fizik tedavi ve rehabilitasyon)
• Günlük yaşam aktiviteleri, bilişsel ve konuşma-yutma terapileri

Yutma, solunum, trakeostomi ve PEG

Uzun süreli entübasyon (uzun süreli solunum cihazına bağlı olmak) sonrası yutma güçlüğü sıktır ve aspirasyon (akciğere besin ya da sıvı kaçması) riski nedeniyle değerlendirilmelidir. Trakeostomi ile çıkan hastalarda kanülün küçültülmesi ve kapatılması, fizik tedavi ve rehabilitasyon ekibiyle birlikte planlanır. Ağızdan yeterli beslenemeyen hastalarda PEG tüpü (mideye beslenme tüpü takılması) geçici bir çözüm olabilir. Yutma terapisi ile ağızdan beslenmeye geçiş hedeflenir.

Duygu durumu, deliryum ve aile desteği

Yoğun bakım sonrası hastalarda kafa karışıklığı (deliryum), uyku bozukluğu, kaygı, depresyon ve travma sonrası stres belirtileri görülebilir [2]. “Hasta ne zaman kendine gelir?” sorusunun yanıtı altta yatan hastalığa bağlıdır. Ailelerin de psikolojik destek ihtiyacı olabilir. Bilinç bozukluğu sürüyorsa koma ve bitkisel hayat yazımız da yararlı olabilir.

Nakil planlama (yurt dışından gelenler dahil)

• Güncel epikriz, yoğun bakım özeti ve ilaç listesi
• Beyin/omurilik görüntülemeleri (MR, BT; mümkünse görüntü dosyaları)
• Trakeostomi, PEG (mide beslenme tüpü), kateter (idrar sondası) ve bası yarası bilgileri
• Kültür sonuçları ve enfeksiyon durumu
• Güvenli transfer için tıbbi ekip ve ambulans planı

Bu belgelerin önceden incelenmesi, uygunluk ve zamanlama kararını kolaylaştırır. Yatarak fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezi seçimi için yataklı fizik tedavi merkezi seçerken yazımıza bakabilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Yoğun bakımdan çıkan hasta ne zaman yürür? Bu, yoğun bakımda geçen süreye, kas-sinir hasarının derecesine ve altta yatan hastalığa bağlıdır. Haftalar ile aylar arasında değişebilir.

Yoğun bakım sonrası yürüyememe kalıcı mıdır? Çoğu hastada uygun fizik tedavi ve rehabilitasyonla iyileşme görülür. Ancak ağır kas-sinir tutulumunda iyileşme aylar sürebilir ve bazı kısıtlılıklar kalabilir.

Yoğun bakımdan çıkan hastanın psikolojisi neden bozulur? Ağır hastalık, deliryum, uykusuzluk ve yaşanan travmatik deneyimler kaygı ve depresyona yol açabilir. Bu belirtiler tedavi edilebilir.

Fizik tedavi ve rehabilitasyona başlamak için tamamen iyileşmeyi beklemeli miyiz? Hayır. Tıbbi stabilite sağlandıktan sonra, hekim onayıyla ve hastanın toleransına göre başlanması önerilir.

Değerlendirme ve iletişim

Yoğun bakım özetinin ve görüntülemelerin değerlendirilmesi ve fizik tedavi ve rehabilitasyona uygunluk görüşü için muayene randevusu ya da ikinci görüş talebinde bulunabilirsiniz: Muayene ve iletişim. Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır.

Kaynaklar

1. Vanhorebeek I, Latronico N, Van den Berghe G. ICU-acquired weakness. Intensive Care Med. 2020. PMID: 32076765
2. Needham DM, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med. 2012. PMID: 21946660
3. Herridge MS, et al. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2011. PMID: 21470008
4. Schweickert WD, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009. PMID: 19446324
5. Turner-Stokes L, et al. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev. 2015. PMID: 26694853