İnme dakikalar içinde beyinde hasara neden olur. Kişinin o ana dek düşünmeden zahmetsizce gerçekleştirdiği yürümek, yemek yemek, konuşmak gibi beceriler beyindeki sinir hücrelerinin ölümü ya da beynin vücutla bağlantısının kesilmesi sonucu yitirilir. Yürüyememek kişinin inme sonrası yaşamını kısıtlayan en önemli sorunlardan biridir. Hasta yakınları için “felçli hasta nasıl yürütülür” en önemli sorulardan biridir. Bu yazımızda inme ve beyin hasarının kişinin yürümesini nasıl bozduğunu ve tekrar yürümek için neler yapılabileceğini açıklayacağız.
İnmelerin büyük bir kısmında hareket sinyallerini oluşturan ve ileten sinir hücreleri zarar görür. Genelde inme beynin sağ ya da sol yarısını etkiler ve belirtiler vücudun karşı tarafında ortaya çıkar. Vücudun sol veya sağ tarafında kol ve bacaktaki kuvvetsizlik (kısmi felç demek olan hemiparezi veya tam felç demek olan hemipleji) yürümeyi zorlaştırır. İnme sonucu etkilenen vücut kısımlarında duyu sorunları da oluşabilir. İnme geçirmiş felçli hasta ayağını yere bastığında normal kişi gibi basınç ve pozisyon hissini alamayabilir. Bu da normal yürüme ve denge için büyük bir engeldir.
Beyincik beynin altında yer alan denge ve harekelerin akıcılığından sorumlu bir organdır. Beyinciğin hasar gördüğü inmelerde denge sorunları ön plandadır. İnme sonucu kişinin vücut ve çevre algısı bozulabilir. Bazen hasta felçli tarafı hiç yokmuş gibi davranabilir. Diğer bir olası sorun da görme sinirinin zedelenmesidir. Bu durumda görüş alanının bir yarısı yitirilebilir. Beynin kaslar üzerindeki kontrolünü kaybetmesi kas kuvvetsizliği dışında istemsiz aşırı kasılmalara da yol açabilir. Halsizlik ve yorgunluk hissi kişinin aktivitelerini kısıtlayabilir. Görüldüğü gibi inme ya da beyin hasarı geçirmiş felçli bir hastanın yürümesini olumsuz etkileyen çok sayıda etken vardır.
İnme / Hemipleji Hastasında Yürümeyi Zorlaştıran Sorunlar
- Denge bozukluğu
- Kas güçsüzlüğü
- Vücut ve çevre algısının bozulması
- Görme sorunları
- Duyu bozuklukları
- Halsizlik
- Kaslar arasında koordinasyon kaybı
Felç İnen Hasta Yürümeyi Tekrar Nasıl Öğrenebilir?
Hastaların tekrar yürüyebilmesi fizik tedavi ve rehabilitasyon ile olmaktadır. İnme geçiren hastanın hayati tehlikesi ortadan kalkar kalkmaz fizik tedavi hareketlerine başlanmalıdır. Fizik tedaviye başlama süresi hastanın durumuna göre ikinci gün ile ikinci hafta arasında bir zaman alabilir. Erken başlanan fizik tedavi daha iyi sonuçlar vermektedir.
İnme hastası ilk günlerinde felçli taraf kol ve bacağını hiç kontrol edemeyebilir ve desteksiz oturamayabilir. Bu dönemde kol ve bacak eklemlerinde tutukluğu önlemek ve hastaya felçli tarafından duyu sinyalleri verme (felçli tarafı unutturmama) amacıyla pasif fizik tedavi hareketleri (eklem hareket açıklığı ve germe egzersizleri) yapılır. Hastanın gövde kasları da felçten etkilenebilir; bu nedenle oturduğunda ya da ayakta durduğunda bir tarafa doğru eğilip düşebilir. Hasta güvenli bir şekilde oturana dek gövde egzersizlerine yoğunlaşılır.
Gövde kontrolü sağlandığında ve felçli taraf kol ve bacakta az da olsa istemli hareket başladığında yürüme egzersizlerine geçilebilir. Yürüme pek çok kasın koordineli çalışmasını gerektiren karmaşık bir eylemdir. Normalde yürüme otomatiktir; hiç düşünmeden yürüyebiliriz. İnme ve beyin hasarında ise yürüme programını içeren sinir hücreleri kaybedildiğinden yeni baştan öğrenilmesi gerekir. Klasik rehabilitasyon yönteminde yürüme sırasında kullanılan kaslar önce izole olarak çalıştırılır, duyusal uyarılarla beynin bu kas ve eklemleri hatırlaması sağlanır. İzole hareketlerde başarı sağlandıkça yürüme eyleminde bu hareketler birleştirilip tekrardan otomatik yürüme becerisi kazandırılır. Bu süreç bir dansçının yeni bir koreografi öğrenmesine benzetilebilir. Karmaşık hareketler önce daha basit kısımlara ayrılarak ustalaşılır. Sonra bu parçalar birleştirilerek akıcı bir dans gösterisi haline gelir.
Yürüme Egzersizleri
Beynin sol tarafının (dominant hemisferin) etkilendiği ve sağ kol ve bacakta felç gelişen kişilerde afazi denilen konuşma ve anlama bozukluğu gelişebilmektedir. Bu durumda hastalar “ayağını kaldır” gibi sözel komutları anlayamayabilir. Fizyoterapistin elleri ile hastayı yönlendirmesi bu hastalarda daha büyük önem kazanmaktadır. Eller ile belli kaslara hafifçe vurmak, direnç uygulamak ya da destek olmak gibi yöntemler fizik tedavi hareketlerini doğru yapması için hastayı yönlendirir. Anlama problemi yaşayan hastalarda sözel komutların tonlamaları ve bazı görsel ipuçları tedaviyi kolaylaştıran etkenler olabilir.
Ayak Parmaklarına Yönelik Fizik Tedavi
Ayak parmakları ve ayak bileğinin yukarı çekilmesi hareketine dorsifleksiyon denilir. İnme hastalarında bu hareket ilk dönemlerde yapılamayabilir. Buna bağlı düşük ayak sorunu oluşur. Düşük ayak nedeniyle hasta yürürken ayak ucunu yerden kaldıramaz, ayak yerde sürüklenebilir.
Pençe Parmak
Ayağın başparmak dışındaki dört parmağı bazen aşırı bükülerek pençe parmak (claw toe) denilen görünüme yol açabilir. Pençe parmakta parmak tarak kemikleriyle eklem yaptığı yerde (metatarsofalangeal eklem = MTF) yukarı kalkar, buna karşılık orta ve uç eklemlerden (sırası ile proksimal interfalangeal ve distal interfalangeal eklem) içe bükülür. Kısacası ayak parmakları pençe gibi kıvrılır. Bunun sonucunda parmakların çıkıntı yapan eklemlerinde nasır ve yaralar oluşabilir. Pençe parmak kişinin ayakkabı kullanmasını zorlaştırabilir. Bu sorunu çözmek için germe esnetme egzersizleri ve ortez denilen cihazlar kullanılabilir.
Çekiç Parmak
Çekiç parmakta sorun sadece ayak parmaklarının orta eklemindedir. Parmak orta eklemden bükülü kalmıştır. Parmağı kontrol eden kas ve ligamentlerin gerimindeki dengesizlikler şekil bozukluğu yapar. Çekiç parmak sert ya da zorlama ile açılabilen esneklikte olabilir. Hiç hareket etmeyen sert eklemlerde tendon gevşetici ameliyat gerekebilir. Belli bir esneklik varsa fizik tedavi hareketleri ile iyileşme sağlanabilir.
Yürüme Egzersizlerinde Temel Konular
Aşağıda bahsettiğimiz egzersizler inme rehabilitasyonunda uygulanabilen hareketler için örnek olması amacıyla anlatılmıştır. Her egzersiz her hasta için uygun değildir. Bazı hareketler hasta için çok kolay, bazıları ise yapılması imkansız olabilir. İdeal egzersiz hastayı zorlayan fakat yapılması imkansız olmayan güçlükte olmalıdır. Çoğu kez felçli hasta ilk defa bir harekete başladığında yardım gerekir. Örneğin ayağa kalktığında ve ağırlık aktarma hareketlerine başladığında bir kişinin gövdesini desteklemesi ya da hastanın eliyle tutunması gerekebilir. Amaç her zaman için en az destekle hareketlerin gerçekleştirilmesidir. Buna karşın hastanın güvenliğini tehlikeye atmamak diğer bir gereksinimdir. Düşme riski her zaman için akılda tutulmalıdır.
Ayak Parmaklarını Esnetme Egzersizleri
Ekstansör ve Fleksör germe
Ayak parmaklarının esnekliğini arttırmak için yapılan hareketlerden biri ekstansör germedir. Ayak sırtındaki ve bacağın ön yüzündeki kaslar ekstansör kaslardır. Anlattığımız harekette bu kaslarda gerilme ve esneme olur.
Ellerinizi kullanarak ayak parmaklarını nazikçe aşağı doğru itin. Parmakları büktükçe eklem yerleri belirginleşir. Elinizin başparmağı ile ayak kemerine hafifçe basınç uygulayarak parmakların biraz daha esnemesini sağlayabilirsiniz. Bu pozisyonu 20-30 saniye sürdürmeye çalışın. Ardından aksi yönde germe uygulayın. Ayak bileğini kendinize doğru çekin. Baldır kaslarında ve Aşil tendonunda germe hissetmelisiniz; 20-30 saniye devam edin.
Misket kavrama
Rahat bir sandalyeye oturun. Yere 20 kadar misket veya benzer şekilli yuvarlak obje ile geniş bir kase veya kutu koyun. Ayak parmaklarınızı kullanarak yavaşça bir misketi kavrayıp kaldırarak kutuya yerleştirin. Kutunun yerini değiştirerek egzersizin zorluğunu ayarlayabilirsiniz.
Havlu ile çekme
Oturur pozisyonda iken ayağınızın altına bir havlu yerleştirin. Ayak parmaklarınızı bükerek havluyu kavrayın ve yavaş yavaş kendinize doğru çekin. Başlangıçta zor gelebilir fakat çalıştıkça kolaylaşacaktır. Çok kolay hale geldiğinde havlunun diğer ucuna ağır bir cisim yerleştirerek direnci arttırabilirsiniz.
Ayak parmakları ile hafifçe vurma
Ayağınız yerde iken ayak başparmağını yere bastırın, bu esnada diğer dört parmağı yukarı kaldırmaya çalışın. Birkaç saniye bekledikten sonra dört parmağı yere hafifçe vurun; 10 kez tekrarlayın. Ardından benzer hareketi başparmağı kaldırıp vurarak yapın.
Ayakta Durma ve Denge Egzersizleri
Ayağa kalkabilen inme hastasında ilk hedeflerden biri doğru, dik bir duruşu koruyabilmektir. Bu şekilde denge sağlandığında ağırlık aktarma egzersizleri yapılır. Ayakta dik dururken ağırlık bir ayağa verilir ve diğer bacak yana doğru kaldırılır. Bu şekilde 10 saniye kaldıktan sonra diğer taraf için aynı hareket tekrarlanır.
Bacağı yana rahat açıp bekleyebilen hasta için diğer bir egzersiz yine ağırlığı bir bacağa verdikten sonra diğer bacağı dizden bükerek öne doğru kaldırmaktır. Pozisyon 10 saniye korunduktan sonra bacak yere indirilir. Ardından diğer bacak için aynı hareket tekrarlanır.
Biraz daha zor bir hareket ise yine ayakta dururken ağırlığı bir bacağa verip diğer bacağı kalçadan mümkün olduğunca arkaya götürmektir. 10 saniye bacak havada tutulduktan sonra başlangıç pozisyonuna dönülür. Hareket diğer taraf için de tekrarlanır.
Kalça Egzersizleri
Karın ve kalça kaslarını güçlendirmek felçli hastanın yürütülmesi için gerekli diğer bir basamaktır. Aşağıda bu tür iki harekete yer verdik. Başlangıçta bu hareketler zor gelebilir. Fizyoterapistin birebir desteği ve yönlendirmesi gerekebilir.
Köprü kurma egzersizleri kalça ve karın kasları için yararlıdır. Sırtüstü sert bir zeminde uzanarak, örneğin egzersiz minderi kullanarak bu egzersizi yapabilirsiniz. İlk hareket için dizleriniz bükülü iken ayaklarınızı aşağı bastırın ve kalçanızı yerden kaldırın. Omuz, kalça ve diziniz düz bir çizgide olacak şekilde durun ve 10’a kadar sayın. Sonra başlangıç pozisyonuna dönün.
Kalça çevresi kaslar için yararlı diğer bir harekette önce sırtınızı duvara dayayın. Ayaklarınızı gövdenizin biraz önüne alın. Gövdenizi dizleriniz 90 derece olana dek aşağı kaydırın. Bu pozisyonda 10 saniye kalın. Sonra yavaşça sırtınızı yukarı kaydırarak dik konuma gelin. Bu harekette ustalaştığınızda zorlaştırmak için iki diziniz arasına esnek bir top koyarak aynı hareketi yapabilirsiniz.
Robotik Rehabilitasyon ve Diğer Cihazlı Yöntemler
Günümüzde klasik fizik tedavi yöntemlerinin yanında robotik teknolojiler yürümenin yeniden öğrenilmesi sürecini kolaylaştırmaktadır. Robotik yatak ile daha ilk haftadan hastayı tolere edebildiği ölçüde dik konuma getirerek bacaklarına yürüme hareketleri yaptırmak mümkündür. Uzun süre dik konumda kalabilen hastalar yürüme robotu ile ayağa kaldırılıp mevcut becerileri ölçüsünde onları zorlayarak yürümelerini iyileştirebilecek egzersizleri güvenli ortamda yapabilmektedir. Sanal gerçeklik gibi bilgisayar sistemleri hastaların ilgisini çekerek normalde sıkıcı olabilecek bu hareketleri ilgi çekici hale getirmektedir.
Henüz kendi ağırlığını taşıyamayan hastalar için su içi yürüme bandı veya anti-gravite yürüme bandı yararlıdır. Fonksiyonel elektrik stimülasyonu tedavisinde felçli kaslara yürüme aktivitesinde çalışmaları gereken zamanda cilt üzerine bağlanan elektrotlar ile elektrik akımları verilir. Böylece kas kasılması sağlanır. Fonksiyonel elektrik stimülasyonu robotik fizik tedavi ile kombine edilebilir.
İnme / hemipleji hastaları yürütülürken ayaklarına takılan bazı cihazlar yararlı olabilir. Bunlardan en sık kullanılanı ayak-ayak bileği ortezidir (AFO). Hastanın dengesini arttırmak ve düşme riskini azaltmak için baston ya da kanadyen gibi yardımcı araçlar kullanılabilir.
